лечение амблиопии

Ключ к успешному лечению амблиопии — её раннее выявление. В первую очередь нужно исключить любые органические причины слепоты и выявить причины возникновения амблиопии. Затем необходимо обеспечить прозрачность сред глаза. Для этого может потребоваться хирургическое вмешательство: удаление врождённой катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело, коррекция птоза, устранение косоглазия.

Также в лечении важно устранить имеющиеся серьёзные нарушения рефракции, особенно астигматизм и гиперметропию высокой степени или анизометропию. Во время лечения необходимо скорректировать дальнозоркость (даже минимальной степени), так как в некоторых случаях объём приспособления на амблиопичном глазу остаётся пониженным.

При анизометропической амблиопии в качестве лечения часто достаточно только соблюдения режима ношения очков.

Основная цель лечения амблиопии — предоставление амблиопичному глазу конкурентного преимущества перед нормальным глазом.

Лечение амблиопии у детей включает:

• окклюзию (плеоптику) — наложение заклейки (patch) на лучше видящий глаз;
• пенализацию — умышленное снижение остроты зрения на нормальном глазу;
• активную терапию;
• лечение с помощью аппаратов;
• ортоптику.

Окклюзионная терапия остаётся основным методом лечения амблиопии в течение последнего столетия.^[2] Существуют разные мнения по поводу оптимального времени ношения заклейки в течение дня: минимально повязку рекомендуют носить несколько часов, максимально — весь период бодрствования. Точно известно, что ребёнок способен держать функционирующий глаз постоянно закрытым до следующего визита не более первой недели на каждый год жизни. Это не увеличит риск индуцированной окклюзионной амблиопии.

Одно из крупных исследований PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigators Group) по оценке эффективности различных режимов окклюзии проводилось в Северной Америке. Согласно данным этого исследования, при лечении амблиопии средней тяжести у детей 3-7 лет ежедневное заклеивание глаза на два часа приводит к такому же увеличению остроты зрения, что и ежедневное заклеивание глаза на шесть часов.^[9]

Хорошо известно, что детям не нравится такой метод лечения, поэтому родители часто жалеют детей и нарушают рекомендованный режим ношения заклейки. Но такое послабление недопустимо, так как теряется драгоценное время до «критического периода», при котором лечение амблиопии ещё возможно.

Пенализация проводится с использованием линз или при помощи медикаментов. Например, у ребёнка с высокой степенью дальнозоркости на обоих глазах нормальный глаз может быть пенализован очками, которые будут исправлять аномалию рефракции только на амблиопичном глазу. Альтернативное решение — затуманивание зрения лучше видящего глаза с помощью атропина. Для достижения эффекта от пенализации потребуется не один месяц терапии. Схемы пенализации варьируют в зависимости от тяжести амблиопии.

Активная терапия была предложена в качестве важного дополнения окклюзионной терапии. Наиболее простые формы — это занятия дома: нанизывание бус, обведение контуров, собирание пазлов, раскрашивание, чтение и компьютерные игры. Эти виды терапии помогают преодолеть трудности соблюдения назначений при окклюзии и способствуют улучшению способности к приспособлению и фиксации взора.

К аппаратному лечению амблиопии относят метод локального слепящего засвета. Его суть заключается в локальной стимуляции специальными аппаратами или лазерами фовеолярной области сетчатки. Для исправления неправильной фиксации используется прибор макулотестер.

Ортоптикой называют комплекс мер, которые способствуют синхронной работе глаз и правильному положению их в орбите. Основной ортоптический прибор — это синоптофор. Ортоптика в основном применяется для лечения косоглазия и является следующим этапом после плеоптики.

Лечение амблиопии прекращают, когда амблиопичный глаз имеет ту же остроту зрения, что и здоровый. Чаще всего окклюзия продолжается, пока на трёх последовательных осмотрах с интервалом в три недели не будет отмечено стойкого улучшения.

После прекращения лечения ребёнка необходимо периодически осматривать до достижения им 8-9 лет для выявления рецидива амблиопии.

Хирургические методы

Амблиопия — это умение мозга, зрительного анализатора смотреть. «Скальпелем» её не вылечить. Однако некоторые клиники лечат хирургическими методами астигматизм или выраженную дальнозоркость у детей 10–14 лет с анизометропией, т. е. состоянием, при котором рефракция левого и правого глаза отличаются друг от друга. Лечение лазерное, например LASIK. Но многие доктора осуждают такой подход и относят его к офф-лейбл — лечению не по показаниям, утверждённым государственными регулирующими органами.

Чаще всего назначается контактная коррекция, плеоптика, затем острота зрения вырастает, и уже на вылеченную амблиопию делают лазерную коррекцию.

Медикаментозное лечение

Для лечения амблиопии могут применяться циклоплегики или м-холиноблокаторы. Они помогают выключить лучше видящий глаз, например у маленьких детей, которые не хотят использовать окклюзию. После закапывания капель амблиопичный глаз вынужден смотреть интенсивнее, чтобы побороть амблиопию. Это называется пенализацией и было рассмотрено выше.

Лечение ленивого глаза народными средствами

Средств, которые будут «лечить» амблиопию без плеоптики и коррекции, не существует. Эффективность народных методов не имеет научных доказательств.

Лечение амблиопии у взрослых

Широко распространено мнение, что амблиопия у взрослых не лечится, так как зрительная система, особенно зрительные отделы коры головного мозга, теряют свою пластичность. По разным данным, предельным возрастом для лечения амблиопии считается 10–17 лет. Однако в некоторых случаях лечение возможно и в более позднем возрасте. Оно заключается в формировании новых нейронных связей в центрах, которые развиваются в детстве. Для этого потребуется высокая мотивация, много усилий и нетривиальные возможности организма. Применяют те же методы, что и у детей: окклюзию, адекватную коррекцию (очками или линзами) и интенсивную нагрузку зрительного анализатора.​​

Противопоказания при лечении амблиопии

Амблиопию лечат с осторожностью при следующих заболеваниях:

• эпилепсия и другие неврологические расстройства;
• повышенное внутричерепное давление;
• злокачественные новообразования;
• СДВГ.

Если ребёнок страдает этими заболеваниями, то следует обязательно сказать об этом офтальмологу, и он подберёт подходящие методы лечения.

Амблиопию, которая представляет собой состояние, характеризующееся пониженной остротой зрения, необходимо диагностировать в раннем возрасте. Раннее выявление данного заболевания способствует более быстрому и эффективному лечению.

Согласно рекомендациям Американской академии офтальмологов, регулярное обследование зрения у детей должно проводиться на следующих этапах:

• В возрасте от рождения до трёх месяцев;

• В период от 6 до 12 месяцев;

• В три года;

• В пять лет.

При диагностике амблиопии особое внимание уделяется сбору анамнеза, чтобы выявить факторы риска, способствующие развитию этого заболевания. Часто родители приводят своих детей на прием из-за сопутствующих факторов, таких как птоз, косоглазие, врожденная катаракта или лейкокория, не подозревая о том, что у ребёнка уже имеется амблиопия.

В случае анизометропической амблиопии, когда дети не жалуются на плохое зрение, диагностика может быть затруднена до проведения скрининговых тестов.

Диагностика амблиопии включает в себя несколько этапов:

1. Визометрия — определение остроты зрения по таблице Орловой. Предъявление одиночных оптотипов детям с амблиопией не рекомендуется, так как этот тест может недооценивать степень тяжести заболевания. Феномен «скучивания» — утрата зрения при близком расположении оптотипов — может исказить результаты. Однако во время лечения острота зрения при восприятии изолированных букв восстанавливается быстрее.

2. Авторефрактокератометрия — бесконтактный метод, который позволяет автоматически оценить нарушения преломления. С помощью ручного авторефкератометра Plusoptix® рефракцию глаза можно определить даже у детей первых месяцев жизни.

3. Ретиноскопия — еще один способ определения рефракции глаз, проводимый в состоянии максимального медикаментозного мидриаза (расширения зрачка).

4. Определение коррекции — выявление ранее используемой коррекции и остроты зрения в ней.

5. Периметрия — тест поля зрения, который может быть полезен при диагностике амблиопии, но его интерпретация может быть сложной. Если на периметрии обнаруживаются нарушения, то неясно, является ли это следствием проблем с сетчаткой, передачи информации через нерв в зрительный анализатор или же с работой самого зрительного анализатора.

6. Тестирование цветом — проверка стереопсиса и бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста.

7. Наружный осмотр — выявление патологий век, которые могут перекрывать зрительную ось, а также тщательный осмотр переднего отрезка глаза для исключения заболеваний роговицы и хрусталика.

8. Определение углов косоглазия по Гиршбергу в трех основных позициях взора и оценка объема движений глаз.

9. Оценка фиксации — проверка способности глаза к удержанию изображения.

10. Определение наличия или отсутствия афферентного зрачкового дефекта — амблиопия может вызвать слабый относительный зрачковый дефект. Однако если на глазу, где не предполагается амблиопия, обнаруживается афферентный дефект, необходимо исключить органические причины этого нарушения.

11. Осмотр глазного дна в состоянии максимального медикаментозного мидриаза.

Для постановки диагноза «амблиопия» достаточно всестороннего офтальмологического обследования. Лабораторные исследования обычно не требуются, но они могут быть назначены для исключения органической природы заболевания. В таких случаях проводят:

• МРТ головного мозга — при подозрении на патологию центральной нервной системы;

• УЗИ (b-сканирование) — для оценки развитости глаза, исключения травм и подтверждения некоторых заболеваний зрительного нерва;

• Оптическая когерентная томография — при подозрении на патологию зрительного нерва или макулярной области;

• Зрительно вызванные потенциалы и электроретинография — для определения функции зрительного нерва и сетчатки.