лечение глаукомы

Успех в лечении глаукомы определяется множеством факторов, и одним из самых важных является информированность пациента о своём заболевании. Для многих людей глаукома остаётся загадочной болезнью, которую, как они считают, «проглядел врач». Многие не замечают никаких изменений до и после закапывания капель, что вызывает сомнения в наличии заболевания и заставляет задуматься о том, не является ли оно результатом «промывки мозгов» со стороны производителей лекарств.

Хорошо, если лечащий врач сможет сразу и понятно объяснить ситуацию. Однако зачастую приём проходит быстро, и слова врача остаются неясными для пациента. В результате человек уходит с чувством растерянности, не всегда осознавая всю опасность, которую таит в себе его болезнь.

Только через год или два, а иногда и позже, пациент с удивлением обнаруживает, что проблема действительно существует, но вернуть утраченное зрение уже невозможно. Поэтому крайне важно серьёзно относиться к поставленному диагнозу и следовать рекомендациям врача.

Лечение глаукомы назначается пожизненно, и отменять его по своему усмотрению нельзя.

Регулярное наблюдение — это один из ключевых аспектов борьбы с этим заболеванием. Сам пациент не может контролировать состояние своего зрительного нерва, поэтому пренебрегать визитами к врачу опасно. «Запущенная глаукома» — это состояние, которое невозможно обратить вспять.

Индивидуальный подход — один из главных факторов лечения, поскольку под термином «глаукома» скрываются различные формы заболевания. Важно учитывать возраст, в котором началась болезнь, сопутствующие заболевания, возможность самостоятельно закапывать капли и финансовую сторону вопроса.

Если пациент осознаёт коварство болезни и понимает, что отказ от назначенной терапии или её несоблюдение неминуемо приведёт к полной потере зрения, его мотивация лечиться возрастает и укрепляется. Он должен осознавать, что это не просто закапывание капель, а личная каждодневная борьба со слепотой.

Медикаментозное лечение

Сегодня медикаментозная терапия является основным вариантом начала лечения во многих случаях впервые выявленной глаукомы.

По механизму действия на внутриглазное давление препараты делятся на:

• Улучшающие отток внутриглазной жидкости.

• Уменьшающие выработку внутриглазной жидкости.

Важно понимать, что препараты делятся на:

• Линию первого выбора — препараты, заслуженно рекомендованные и эффективные.

• Линию второго выбора — препараты, назначение которых определяется индивидуальными особенностями и формой глаукомы, а также наличием общих заболеваний.

К препаратам первой линии относятся:

• Простогландины — все препараты этой группы закапываются вечером один раз в сутки в одно и то же время, например, в 19:00 (не перед сном).

• β-блокаторы — кратность использования при лечении — 2 раза в сутки утром и вечером через 12 часов (например, в 8:00 и 20:00).

Закапывание одного лекарства называется монотерапией. Обычно именно с неё и начинают лечение. Если действие одного препарата недостаточно и давление остаётся высоким, врачи используют комбинацию лекарств для достижения целевых цифр внутриглазного давления.

Медикаментозное лечение глаукомы

Сочетание препаратов может быть фиксированным, когда производитель изготавливает флакон, содержащий сразу два препарата, либо назначается по отдельности. Фиксированная комбинация максимально удобна для пациента: один флакон и одно время закапывания снижают воздействие консервантов и «вымывание капель» при закапывании нескольких средств подряд.

Препараты и их комбинации подбираются врачом индивидуально в зависимости от формы глаукомы.

Основные требования к препарату либо их комбинациям:

• Эффективность.

• Состояние зрительных функций (если у пациента IV стадия глаукомы — лечение одно, если I стадия — другое).

• Стабильность (сохранять действие в течение суток).

• Минимум побочных эффектов.

• Удобство в использовании (учитывая забывчивость пациента, его работу, ценовую категорию препарата и др.).

Каждый препарат имеет свои особенности применения, противопоказания и побочные эффекты. Поэтому лечение проводится под наблюдением врача-офтальмолога.

Медикаментозная терапия может сочетаться с другими методами лечения.

Лазерное лечение

В настоящее время разработана целая система лазерной хирургии, которая применима к различным типам глаукомы и позволяет выполнять операцию без вскрытия глазного яблока. При таких вмешательствах используется зелёный, сине-зелёный или красный YAG лазер.

Красный лазер активно используют при закрытоугольной глаукоме, особенно при блокировании путей оттока жидкости. С его помощью выполняется лазерная иридэктомия (иридотомия), которая позволяет создать ряд дополнительных отверстий в радужке.

Лазерная иридэктомия

При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии рекомендуется выполнение лазерной трабекулопластики — воздействие энергии лазера на клетки дренажной зоны. Такая процедура позволяет снизить внутриглазное давление при его умеренно повышенном уровне. Также она может выступать как альтернативный вариант начала лечения при невозможности назначения местной медикаментозной терапии: плохой переносимости препаратов, физических трудностях, связанных с закапыванием капель, и недоступностью препаратов.

Схема выполнения лазерной трабекулопластики

Операция проводится амбулаторно, под местным обезболиванием, с использованием специальных линз, которые устанавливаются на глаз. В среднем внутриглазное давление после лазерной трабекулопластики может снизиться на 20-25% (6-9 мм рт. ст.). По результатам AGIS (исследования по лечению продвинутых стадий глаукомы), такая операция чаще оказывается неэффективной у пациентов моложе 40 лет. Повторная лазерная трабекулопластика возможна через год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения внутриглазного давления.

В ряде случаев лазерное лечение не может заменить классическую операцию и не исключает классическое хирургическое лечение в дальнейшем.

Показания и противопоказания к лазерной хирургии

Лазерная иридэктомия проводится при закрытоугольной глаукоме, а трабекулопластика — при открытоугольной, чтобы снизить глазное давление. Также лазерная хирургия показана, если лечение каплями оказалось неэффективным или пациент не может их применять.

Противопоказания:

• Беременность.

• Воспалительные заболевания глаз, например конъюнктивит и кератит.

• Выраженные дистрофия и отёк роговицы.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения — наиболее эффективный способ нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.

Операция по поводу глаукомы может показаться пациенту бесполезной, так как она практически не влияет на остроту зрения — только на внутриглазное давление. Это толкает многих больных оттягивать хирургическое лечение. Такая позиция в корне неверна: если пациенту показана операция по состоянию здоровья — её необходимо делать.

При закрытоугольной форме глаукомы проводится иридэктомия (создание сквозного отверстия в радужке) и иридоциклоретракция (разобщение части радужки и цилиарного тела с углом передней камеры); при врождённой — гониотомия (восстановление анатомии угла передней камеры) или варианты синусотрабекулэктомии (операция в области трабекулы); при открытоугольной форме глаукомы — различные варианты проникающих и непроникающих операций. В случае повторных операций используются дренажи и антиметаболиты, при терминальной стадии глаукомы — циклодеструктивные вмешательства.

Цель всех видов хирургии глаукомы — одна: создать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости, снизить и стабилизовать давление внутри глаза.

Показания к хирургической операции

Хирургическое лечение потребуется в следующих случаях:

1. Капли и лазерная коррекция оказались неэффективными, т.е. с их помощью не удалось нормализовать внутриглазное давление. Часто при этом распадается ткань зрительного нерва и болезнь усиливается.

2. Другие методы лечения недоступны, например пациент не может приобретать и/или самостоятельно закапывать капли, либо из-за непереносимости препаратов развивается токсическая реакция конъюнктивы.

3. Поздняя стадия глаукомы, при которой высока вероятность потерять зрение.

4. Врождённые формы болезни, связанные с анатомическими пороками.

5. Вторичные формы глаукомы.

В каждом конкретном случае врач взвешивает риски и необходимость операции. Если эффективность хирургического лечения не очевидна, то проводить его не нужно. Решение об операции принимается на основании клинических рекомендаций, возраста пациента, его приверженности к лечению, стадии и скорости развития болезни.

Дополнительное медикаментозное лечение

Даже при идеальных значениях внутриглазного давления, достигнутых различными способами, у каждого пятого пациента продолжается распад зрительных функций. Важную роль в этом процессе играют сопутствующие заболевания — артериальная гипотензия, вазоспастический синдром, сахарный диабет и близорукость.

Это приводит к необходимости включать в комплексное лечение глаукомы нейропротективную терапию. Она включает в себя назначение внутрь либо парентерально (инъекционно) курсы препаратов, улучшающих кровоснабжение и питание зрительного нерва и головного мозга. Такие средства позволяют затормозить атрофический процесс.

Зачастую используют группу ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), антиоксидантов (метилэтилпиридинол), биорегуляторов (ретиналамин), препараты сосудистого действия (циннаризин), магний и др.

Диагностика глаукомы представляет собой сложный процесс, направленный на оценку состояния зрительного нерва и зрительных функций. Чем раньше будет выявлено это заболевание, тем больше шансов предотвратить необратимую потерю зрения.

Одной из стандартных процедур является проверка остроты зрения. Однако для пациентов с глаукомой это обследование не всегда является показательным, поскольку даже в запущенных случаях центральное зрение может оставаться высоким на протяжении длительного времени. Тем не менее, во время проверки врач может заподозрить наличие повышенного риска развития глаукомы у пациента, особенно если у него имеется дальнозоркость более 4 дптр или если его зрение невозможно улучшить с помощью оптических средств, таких как очки и контактные линзы.

Периметрия — это важный метод диагностики, направленный на оценку полей зрения. Этот показатель позволяет определить состояние зрительной функции, которое невозможно оценить при обычной проверке остроты зрения, а также установить степень развития глаукомы. Периметрия проводится 1-3 раза в год в зависимости от скорости прогрессирования заболевания у пациентов из различных групп риска. Выпадение новых участков в полях зрения является одним из основных признаков прогрессирования глаукомы.

Периметрия осуществляется в тёмной комнате на специальном приборе — ручном или автоматическом (компьютерном) периметре. Для каждого глаза проводится отдельное обследование. Во время компьютерной периметрии пациент фиксирует нажатием клавиши пульта появление вспышек в поле его зрения. Обычно процедура занимает 10-40 минут.

Биомикроскопия — это осмотр на щелевой лампе, который позволяет оценить состояние роговицы, радужки, зрачка и хрусталика, а также выполнить гониоскопию. Эта методика позволяет определить форму заболевания — открыт ли угол оттока жидкости внутри глаза или закрыт. Гониоскопия незаменима при травмах, подозрениях на опухоли (вторичная глаукома), после хирургического лечения и при врождённой глаукоме, где она является ключевым звеном в диагностике недоразвития угла.

Биомикроскопия с линзой Гольдмана

Для взрослых пациентов выполнить биомикроскопию довольно просто: после местной анестезии на глаз устанавливается специальная линза, и врач проводит осмотр на щелевой лампе. У детей эта процедура может быть сложнее из-за возраста: например, грудного малыша невозможно посадить за щелевую лампу, а также нередко ребёнок отказывается от осмотра, плача и злясь. Если планируется операция, то для уменьшения количества общей анестезии можно выполнить диагностику и хирургию за одну седацию (медикаментозный сон). Обычно это проводится в условиях операционного блока и под общим наркозом.

Следующий важный этап диагностики — измерение внутриглазного давления. Существует множество приборов для измерения этого показателя, которые можно разделить на контактные и бесконтактные. Также разработаны модели для самостоятельного измерения, такие как модель ICare® HOME.

У взрослого человека средний уровень внутриглазного давления составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное внутриглазное давление не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, то есть 21 мм рт. ст.

Важно понимать, что каждая методика измерения внутриглазного давления имеет свою «норму результата». Бесконтактные тонометры в большинстве исследований показывают более низкие значения офтальмотонуса в среднем на 2-3 мм рт. ст.

Измерение внутриглазного давления необходимо проводить до гониоскопии и расширения зрачка, иначе результаты исследования будут недостоверными. Рекомендуется выполнять несколько измерений внутриглазного давления. Одно измерение непоказательно: уровень внутриглазного давления меняется так же, как и уровень артериального давления. В течение дня колебания внутриглазного давления могут быть весьма значительными, причём у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Например, на приёме у офтальмолога в 10:00 тонометрия может не показать повышение давления, однако вечером у пациента этот показатель может повыситься до 29 мм рт. ст. [2]. Иногда таких пациентов на приёме ошибочно расценивают как здоровых.

Суточная тонометрия может оказаться более полезной для диагностики глаукомы. Всего нужно выполнить не менее трёх утренних и трёх вечерних измерений. Конечно, в домашних условиях это не всегда возможно сделать. Раньше пациентов оформляли на стационарное лечение для суточной тонометрии, но сейчас такая практика встречается значительно реже.

В целом, качественного измерения внутриглазного давления в течение 1-2 суток достаточно для диагностики глаукомы. Более длительный мониторинг рекомендован пациентам, у которых при целевых цифрах глазного давления наблюдается выпадение полей зрения. Тогда врачи пытаются отследить «скачки» давления в вечернее время для подбора более адекватного лечения.

Также используется тонография по Нестерову: после измерения внутриглазного давления на роговицу помещают груз весом 15г и через 4 минуты снова измеряют давление. Этот метод разработан в нашей стране. С его помощью можно определить коэффициент оттока внутриглазной жидкости, её выработку и минутный объём отекания, измерить внутриглазное давление и дополнительные параметры.

Тонография по Нестерову

Далее выполняется осмотр глазного дна: на широкий либо узкий зрачок осматривается состояние зрительного нерва, размер его воронки (экскавации), цвет, форма и границы зрительного нерва (при глаукоме нерв приобретает серый оттенок). Пациенты с закрытоугольной глаукомой, выявленной при гониоскопии, осматриваются на узкий зрачок.

Осмотр проводится как прямым/непрямым офтальмоскопом, так и специальными (контактными и/или бесконтактными) линзами на щелевой лампе. Если врач диагностирует глаукому только по одному осмотру глазного дна, то такая ситуация характеризует не его мастерство, а запущенность заболевания.

Состояние зрительного нерва и ширины воронки его выхода (экскавации) обязательно наблюдается в динамике. Для этого можно использовать фотографирование глазного дна.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ);

• Гейдельбергская ретинотомография;

• УЗИ глаза.

ОКТ и гейдельбергская ретинотомография позволяют дополнительно оценить состояние зрительного нерва, окружающих его нервных волокон (перипапиллярных) и внутренних слоёв центральной оптической зоны сетчатки. Результаты ОКТ предоставляются в трёх видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы». Они не являются диагнозом. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно в случае нестандартных вариантов строения дисков зрительного нерва. Некоторые ретинотомографы и ОКТ имеют специальные программы для сравнения результатов, выполненных в разное время на этом приборе. Это позволяет наглядно оценить развитие глаукомы. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске процедура выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях — один раз в полгода.

УЗИ глаза может быть показано для определения профиля угла передней камеры. С его помощью можно увидеть закрытие угла и наличие новообразования. Этот метод не исключает гониоскопию, а дополняет её.

С учётом основных заболеваний, редких форм глаукомы, пациентам могут рекомендоваться дополнительные специальные обследования, например МРТ головного мозга, консультация генетика, невролога и др.

В целом план наблюдения пациента с глаукомой таков:

1. При стабилизированном течении глаукомы и достижении нормального давления показано:
      – не менее 1 раза в 6 месяцев проходить проверку остроты зрения и контроль внутриглазного давления;
      – не менее 1 раза в 6-12 месяцев выполнять периметрию, гониоскопию и осмотр глазного дна.

При нестабилизированном течении глаукомы на фоне нормального давления те же самые процедуры нужно проходить 1 раз в 3-6 месяцев, а при нестабилизированном течении или отсутствии стабильных цифр давления — 1 раз в 1-2 месяца.