Лечение косоглазия

Комплексное лечение косоглазия: основные методы и подходы

Медикаментозная терапия играет важную роль в любом комплексе лечения косоглазия, однако ее значимость может различаться в зависимости от конкретной ситуации. Кроме того, рекомендуется установить правильный режим дня и занятий, а также проводить общеукрепляющие и оздоравливающие мероприятия, такие как санация носоглотки и полости рта, дегельминтизация и снижение аллергического состояния. В случае неаккомодационного косоглазия следует строго следовать рекомендациям невролога.

1. Очки (оптическая коррекция)

Подбор очков, которые максимально корректируют аметропию в условиях циклоплегии, является основой лечения косоглазия. Их постоянное ношение может способствовать восстановлению бинокулярного зрения и устранению косоглазия, особенно у детей раннего возраста. В своей практике я часто использую следующие назначения, которые демонстрируют хорошие результаты:

• При сходящемся косоглазии:

• Для пациентов с гиперметропией высокой и средней степени, а также с миопией высокой степени я выписываю очки на 1,0 D слабее рефракции в условиях циклоплегии. Это позволяет сохранить тонус цилиарной мышцы и обеспечить правильную фокусировку зрения.

• При гиперметропии слабой степени рекомендуется полная коррекция или очки на 0,5 D слабее рефракции. В случае миопии слабой степени очки не требуются, так как в естественных условиях должно происходить напряжение аккомодации и конвергенции.

• При расходящемся косоглазии:

• Для пациентов с миопией всех степеней рекомендуется полная коррекция рефракции в условиях циклоплегии, что способствует напряжению аккомодации и конвергенции.

• При высокой степени гиперметропии и низком зрении назначается очковая коррекция на 2-3,0 D слабее рефракции в условиях циклоплегии.

2. Плеоптическое лечение

Это направление включает в себя методы лечения амблиопии, направленные на повышение остроты зрения косящего глаза. Для этого я применяю прямую заклейку лучшего глаза, поскольку очковые окклюдоры могут давать медленные и нестойкие результаты, особенно у детей 2-4 лет. Окклюзия проводится в течение длительного времени (от 2 до 6 месяцев) с периодическим контролем зрения обоих глаз каждые 2 недели.

У детей 3-4 лет используется методика пенализации, которая создает искусственную анизометропию, назначая гиперкоррекцию на лучший глаз и полную коррекцию на амблиопичный глаз. В возрасте 4-5 лет мы стремимся максимально уравнять остроту зрения обоих глаз.

3. Ортоптическое лечение, или зрительная терапия

Этот этап начинается после достижения относительного равновесия зрения обоих глаз не менее 0,4 D у детей с 4-5 лет. Его цель — восстановление рефлекса бинокулярного зрения. Предоперационные ортоптические упражнения условно делятся на сенсорные (для устранения функциональной скотомы, аномалий корреспонденции сетчаток и восстановления слияния под углом косоглазия) и моторные (для развития мышц — глазодвигателей, функции которых могут быть нарушены в случае давно возникшего содружественного косоглазия из-за изменения окологлазных тканей).

4. Диплоптическое лечение

Это восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях.

5. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится для расслабления действия мышц (рецессия) или усиления этого действия (резекция). В ходе операции хирург принимает окончательное решение по исправлению положения глаз. Хирургия экстраокулярной мышцы — это наиболее эффективный метод лечения косоглазия как у детей, так и у взрослых, но обязательным условием является предварительный терапевтический курс лечения.

6. Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение

Данный этап проводится для устранения возможного послеоперационного частично аккомодационного косоглазия. При необходимости усиливается ранее назначенная коррекция.

7. Стереоскопическое лечение

Этот метод направлен на восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении.

8. Лекарства

Медикаментозное лечение дает лишь слабый положительный эффект, но в сочетании с очковой коррекцией и аппаратным лечением эффективность при лечении косоглазия у детей достигает более 80%. Для достижения длительного положительного лечебного результата применяются глазные капли группы фенилэфрина. При косоглазии, развивающемся на фоне миопии, рекомендуются феникамид и мидримакс.

9. Хемоденервация

Этот метод хирургического лечения с использованием токсина ботулизма в нашей стране для лечения косоглазия у детей не применяется. У взрослых эффективность такого лечения высокая, если оно рекомендовано врачом после детального обследования. В основном применяется при паралитических видах косоглазия.

10. Гимнастика для глаз

У детей косоглазие обычно диагностируют в возрасте 2-3 лет. В этом возрасте им сложно объяснить правила глазной гимнастики, и выполнять упражнения дети смогут только с 5 лет. Гимнастика может быть дополнением к основному лечению.

11. Аппаратное лечение

Аппаратное лечение является обязательным методом лечения косоглазия у детей. Исключение допускается только по медицинским показаниям. У взрослых аппаратное лечение позволяет сократить сроки реабилитации.

12. Питание и витамины

Рекомендуется разнообразное питание. В дополнение к основному лечению можно применять витаминные комплексы, такие как «Витрум Беби», «Черника Форте», «Черника Витал», «Вивасан-сироп» и «Визуалон».

13. Методы народной медицины

Методы народной медицины не имеют достаточных доказательств своей эффективности и безопасности.

Осмотр

1. Определение движения глаз. При общем осмотре ребёнка, когда вы показываете ему яркую игрушку или картинку, обратите внимание на то, как двигаются его глаза в разных направлениях.

2. Положение точечного светового рефлекса. На практике наиболее удобным методом для определения положения светового рефлекса (СР) на роговице обоих глаз является метод Гиршберга. При средней ширине зрачка D=3,5 мм:
      – В норме СР должен располагаться симметрично на роговице обоих глаз относительно центра роговицы.
      – Если СР находится у края зрачка одного глаза и в центре другого, угол косоглазия составляет 15 градусов.
      – Когда СР располагается вблизи края зрачка в пределах радужки, угол косоглазия увеличивается до 20 градусов.
      – При СР на середине радужки угол косоглазия составляет 25°-30°.
      – Если СР обнаружен на лимбе роговицы, угол косоглазия достигает 45 градусов.
      – Когда СР находится за лимбом на склере, угол косоглазия может составлять 60 градусов.

При сходящемся косоглазии световой рефлекс смещается кнаружи от центра роговицы, что означает смещение глаза к носу. Если же рефлекс смещается кнутри от центра роговицы, это свидетельствует о расходящемся косоглазии, когда глаз смещается к виску. В некоторых случаях может наблюдаться дополнительный вертикальный компонент, который свидетельствует о наличии пареза мышц.

1. Определение первичного и вторичного угла косоглазия.

При поочередной фиксации объекта сначала одним, а затем другим глазом можно определить первичный и вторичный углы косоглазия. Заключение делается на основе того, какой глаз закрывается при открытии.

Первичный угол отклонения определяется для чаще косящего глаза, а вторичный — для реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим.

1. Оценка остроты зрения.

Остроту зрения можно определить с помощью картинок или игрушек, но чаще всего это лишь ориентировочная оценка. Объективную оценку проводят с помощью рефракции на циклоплегии.

1. Характер зрения.

Удобнее всего определять характер зрения с помощью четырехточечного теста. У детей младшего возраста лучше проводить пробу с призмой. Для этого покажите ребёнку привлекательный предмет, затем быстро поставьте и уберите призму в 8-10 пр.D основанием к виску перед одним глазом. Затем повторите процедуру с другим глазом. Если у ребёнка есть бинокулярная фиксация, оба глаза после устранения призмы совершат установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо происходит только с ведущим глазом.

Синдромы нарушения подвижности глаз

• Синдром Дуэйна — это врожденное нарушение подвижности глаз. Его признаком является ограничение отведения, приведения или их сочетание. При попытке отведения взора глазная щель сужается.

• Синдром Брауна может быть врожденным или приобретенным. Его признак — невозможность поднять пораженный глаз, который находится в состоянии приведения. Отклонение кверху при отведении не нарушено.

• Синдром Мейбиуса характеризуется аномалиями черепных нервов с V по XII. Его признак — одностороннее или двустороннее нарушение движения глаз, при котором невозможно привести глаза даже при отклонении головы пациента в сторону или назад (движения глаз отстают от движения головы).

• Синдром Парина может быть врожденным или приобретенным. Его признак — сниженная способность к активному взгляду вверх. Попытки это сделать приводят к нистагму и расширению глазной щели. Зрачки умеренно расширены и не реагируют на свет, но нормально реагируют на аккомодацию.

• Синдром врожденного фиброза характеризуется замещением мышечной ткани на фиброзную. Его признак — одностороннее или двустороннее ограничение или отсутствие вертикальных или горизонтальных движений глаз, сопровождающееся птозом и положением головы с приподнятым подбородком.

• Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия начинается с птоза и медленно прогрессирует до полного пареза век и мышц глаза.

• Синдром Кирнса – Сейра представляет собой триаду из хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментных нарушений в сетчатке и кардиомиопатии.