Лечение рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря — это серьёзное заболевание, при котором в тканях этого полого органа возникают злокачественные клетки.
Анатомия и физиология мочевого пузыря
Мочевой пузырь — это непарный резервуар для мочи, расположенный в нижней части живота. Моча поступает в него из почек через мочеточники. Изнутри полость мочевого пузыря выстлана особым типом эпителия — уротелием.
Распространённость рака мочевого пузыря
По данным мировой статистики, ежегодно регистрируется более 430 тысяч новых случаев этого заболевания, из которых около 330 тысяч приходится на мужчин и примерно 99 тысяч — на женщин. И эта цифра неуклонно растёт.
В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди онкоурологических заболеваний, уступая только раку предстательной железы у мужчин и раку почки у женщин. Он составляет 26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы. В 2016 году в нашей стране было зарегистрировано максимальное количество случаев — более 16 тысяч, из них 12 тысяч у мужчин и 3 тысячи у женщин. В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2016 году приходилось 4,6%.
В США ежегодно выявляется от 57 до 60 тысяч новых случаев рака мочевого пузыря (РМП), и от этой патологии ежегодно умирают 12,5 тысяч больных. Это заболевание занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований, четвёртое среди мужчин и девятое среди женщин. Американское онкологическое общество (ACS) прогнозирует, что в 2018 году в США будет зарегистрировано более 81 тысячи новых случаев, из них 62 тысячи у мужчин и 18 тысяч у женщин.
Это заболевание также представляет серьёзную проблему для стран Европейского союза. В 2012 году там было выявлено 124 тысячи новых случаев, более 50 тысяч человек умерли. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение достигли 4,9 млрд евро. Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие — в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 тысяч.
Факторы риска рака мочевого пузыря
К предрасполагающим факторам относятся:
Табакокурение. Это самый важный известный фактор риска рака мочевого пузыря. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, чем у некурящих.
Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с таким диагнозом — 73 года.
Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для женщин это заболевание чаще становится смертельным.
Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз выше, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания.
Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в ней мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0-6,5 раза при их постоянном применении.
Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
Водный режим. Исследования показывают противоречивые результаты: потребление большого количества жидкости, по-видимому, является фактором риска рака мочевого пузыря у мужчин и жителей Америки в Европе, но снижает вероятность развития этой патологии у жителей Азии.
Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, перенёсшие химиотерапию циклофосфамидом, имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря.
Шистосомоз. Люди с некоторыми формами этой паразитарной болезни, которая встречается в некоторых частях Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, с большей вероятностью имеют риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря.
Синдром Линча. Люди с синдромом Линча (ранее называемым наследственным неполипозным колоректальным раком, или HNPCC), могут иметь повышенный риск развития рака мочевого пузыря.
Высококалорийное питание.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы рака мочевого пузыря
Злокачественные опухоли мочевого пузыря, как правило, сопровождаются отчётливой клинической симптоматикой. Однако иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком.
Симптомы рака мочевого пузыря:
Кровь в моче (гематурия). Это самый распространённый симптом, который встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря. Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи.
Частое и болезненное мочеиспускание. Со временем емкость мочевого пузыря уменьшается, мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия.
Никтурия (частые ночные мочеиспускания). Этот симптом наблюдается реже, но может указывать на прогрессирование заболевания.
Односторонние боли в пояснице. Боль может быть признаком метастазов в кости или других изменений в организме.
Необъяснимая потеря аппетита и веса. Снижение веса может быть симптомом рака, особенно если оно происходит на фоне анемии.
Односторонние боли в пояснице при раке мочевого пузыря.
Симптомы рака мочевого пузыря у мужчин и женщин схожи. Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче, которая встречается у 92% больных. Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например инфекции или мочекаменной болезни.
В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на лёгкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.
Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия (кровь в моче, видимая невооружённым глазом) и дизурические расстройства (нарушение мочеиспускания: рези, боли и др.). Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.
Лечение рака мочевого пузыря: хирургический подход
Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения большинства пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря. Этот метод широко применяется во всем мире и считается самым эффективным.
Классификация рака мочевого пузыря
В клинической практике рак мочевого пузыря подразделяется на два основных типа:
Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (РМП) — это стадия, при которой опухоль не прорастает в мышечный слой мочевого пузыря. К этой категории относятся стадии Tis, Ta и T1.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря — это более серьезная форма заболевания, при которой опухоль проникает в мышечный слой. Эта стадия включает в себя стадии T2-T4a.
Неинвазивный рак мочевого пузыря
Течение мышечно-неинвазивного РМП непредсказуемо, и существует риск быстрого рецидивирования. В течение 6-12 месяцев после трансуретральной резекции (ТУР) рецидив наблюдается у 40-80% пациентов, а у 10-25% развивается инвазивный рак. С каждым новым рецидивом вероятность сохранения мочевого пузыря становится все меньше.
Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря
Стратегия лечения мышечно-неинвазивного РМП направлена на радикальное удаление опухоли и предотвращение рецидивов, метастазирования и перехода в инвазивные формы.
Существуют различные виды органосохраняющего хирургического лечения:
Трансвезикальная резекция мочевого пузыря — эта операция подразумевает удаление опухоли через разрез в стенке мочевого пузыря.
Трансуретральная резекция — этот метод осуществляется через мочеиспускательный канал и считается наиболее распространенным.
ТУР-вапоризация — разновидность электрохирургического лечения, сочетающая в себе преимущества резекции и «выпаривания» ткани.
С появлением современных эндоскопических технологий, трансвезикальная резекция стала редким вмешательством. Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2017), признанным стандартом хирургического лечения мышечно-неинвазивного РМП является первичная лечебно-диагностическая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР МП).
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
Химиотерапия при раке мочевого пузыря
После выполнения ТУР МП всем пациентам рекомендуется однократное раннее (в течение 6 часов) введение химиопрепарата в мочевой пузырь. Это снижает частоту рецидивов. Основная цель внутрипузырной лекарственной терапии опухолей мочевого пузыря — максимальное воздействие препарата на оставшиеся раковые клетки.
Дальнейшее лечение после ТУР МП и однократной инстилляции химиопрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, к которой относится пациент.
Лечение после ТУР МП и ранней однократной инстилляции химиопрепарата:
Группа низкого риска: дальнейшее лечение может не проводиться, поскольку вероятность рецидива и прогрессии незначительна.
Группа высокого риска: рекомендуется адъювантная (вспомогательная) внутрипузырная иммунотерапия вакциной против туберкулёза (БЦЖ) в полной дозе с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. При высоком риске прогрессии опухоли или неэффективности БЦЖ-терапии показана цистэктомия (удаление мочевого пузыря или его части).
Группа промежуточного риска: рекомендуется адъювантная внутрипузырная химиотерапия (препарат выбирается врачом) продолжительностью не более 1 года или адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ в полной дозе с поддерживающей терапией в течение 1 года.
Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия является вторым после ТУР методом лечения мышечно-неинвазивного РМП. Внутрипузырную лекарственную терапию можно разделить на профилактическую, проводимую для предотвращения рецидивов после удаления всех видимых опухолей, и лечебную, направленную на уничтожение остаточных, частично резецированных и неудалённых опухолей.
По виду используемого агента внутрипузырную терапию делят на химиотерапию (ХТ) и иммунотерапию (ИТ). Они отличаются по механизму действия, показаниям, продолжительности лечения и эффективности. В адъювантной терапии при Та, Т1 стадии рака мочевого пузыря было использовано более 35 различных лекарственных веществ, включая цитостатики, иммуномодуляторы и витамины, но лишь некоторые из них оказались эффективными.
По рекомендуемым для внутрипузырной терапии химиотерапевтическим агентам (включая митомицин C, доксорубицин, эпирубицин, гемцитабин, вальрубицин, пирарубицин и тиотепа) в настоящее время нет единого мнения относительно того, какой препарат способствует лучшим онкологическим результатам.
Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Мышечно-инвазивный РМП — это потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. Основным и единственным радикальным методом лечения этой формы рака (Т2-Т4а, N0, М0) является радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря, предстательной железы с семенными пузырьками и покрывающей брюшиной у мужчин, а у женщин — матки, придатков, фаллопиевых труб, уретры и передней стенки влагалища. Следует отметить, что цистэктомия является органоуносящим методом хирургического лечения, при котором качество жизни пациента заметно ухудшается. Неотъемлемой частью цистэктомии является удаление лимфатических узлов.
Радикальная цистэктомия показана также при невозможности проведения органосохранного лечения мышечно-неинвазивного РМП, неблагоприятном прогнозе и его рецидивах. Согласно рекомендациям Национальной сети по борьбе с раком (NCCN) от 2017 года и Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2017 года, такой объём вмешательства при мышечно-неинвазивном РМП показан лишь в следующих ситуациях:
при отсутствии ответа на иммунотерапию вакциной БЦЖ после проведённой ТУР;
при рецидиве опухоли (при цитологически подтверждённом диагнозе).
В настоящее время широко используются лапароскопические методики, и появилась возможность выполнения цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники. Для сохранения сексуальной функции у мужчин выполняют нервосберегающую цистэктомию с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков.
Неотъемлемой частью радикальной цистэктомии является восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных. В связи с этим, начиная с 1980-х годов, для улучшения подобных неудовлетворительных результатов используют дооперационную химиотерапию. Применение неоадъювантной цисплатинсодержащей комбинированной ХТ способствует улучшению общей 5-летней выживаемости на 5-8%.
Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей и только с паллиативной целью.
Выполнение только ТУР при мышечно-инвазивном РМП не относится к радикальному лечению.
Дистанционная лучевая терапия может служить альтернативным методом лечения для пациентов с противопоказаниями к выполнению радикальной операции.
Компьютерная томография с урографией — это современный метод выбора при обследовании пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря. Этот метод заменил ультразвуковое исследование, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Чувствительность КТ составляет от 67 до 100%, а специфичность — от 93 до 99%, в зависимости от используемой методики и оборудования.
Рак мочевого пузыря на КТ
МСКТ-урография позволяет обнаружить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, что является признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже если опухоль не распространяется в просвет органа. Однако этот метод не может выявить плоские опухоли.
Цитологическое исследование осадка мочи — это наиболее информативный неинвазивный метод диагностики РМП с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%. Его проводят в дополнение к цистоскопии, особенно при выявлении злокачественных опухолей мочевого пузыря с высоким риском рецидивирования и прогрессирования.
В последнее время были предложены и активно используются различные методы лабораторной диагностики РМП:
UroVysion
Анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt+ и цитокератины
Определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и другие
При специфичности от 55 до 98% чувствительность различных методов варьируется: NMP 22 — от 47 до 100%, BTA stat — от 29 до 83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — от 30 до 86%, анализа на микросателлиты — от 58 до 92%, иммуноциты/uCyt+ — от 50 до 100%, цитокератинов — от 12 до 88%.
Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в качестве первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 и 2016 годов. Однако оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за своей низкой чувствительности. Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4.
Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря
Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но низкой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.
Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» остаются наиболее распространенными и доминирующими инвазивными методами обнаружения опухолей. Они достаточно надежны для определения стадии и степени дифференцировки опухоли и позволяют установить размеры, количество и локализацию опухоли мочевого пузыря.
Эндофото рака мочевого пузыря
Более ценным методом диагностики РМП в повседневной клинической практике является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия. Ее специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%. Узкоспектровое изображение (NBI — narrow band imaging) является новой медицинской технологией.
Современные технологии визуализации РМП можно классифицировать на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного полей зрения. Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», но способны визуализировать даже самые незначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря повышенной контрастности.
Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать изображения везикулярных тканей в высоком разрешении, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях. Поэтому подобные исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут получать в реальном времени высокоспецифичные изображения раковых клеток и дифференцировать их от здоровых.
Современные технологии оптической визуализации РМП
На фото представлены современные технологии оптической визуализации рака мочевого пузыря:
А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика
B — WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия
C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия
D — WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография
Из этих четырех технологий цистоскопии в «белом свете» конфокальная лазерная эндомикроскопия обладает наивысшим разрешением (от 2 до 5 мкм) и может обеспечить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений.
Рак мочевого пузыря — это серьёзное заболевание, при котором в тканях этого полого органа возникают злокачественные клетки.
Анатомия и физиология мочевого пузыря
Мочевой пузырь — это непарный резервуар для мочи, расположенный в нижней части живота. Моча поступает в него из почек через мочеточники. Изнутри полость мочевого пузыря выстлана особым типом эпителия — уротелием.
Распространённость рака мочевого пузыря
По данным мировой статистики, ежегодно регистрируется более 430 тысяч новых случаев этого заболевания, из которых около 330 тысяч приходится на мужчин и примерно 99 тысяч — на женщин. И эта цифра неуклонно растёт.
В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди онкоурологических заболеваний, уступая только раку предстательной железы у мужчин и раку почки у женщин. Он составляет 26,2% от всех злокачественных новообразований мочеполовой системы. В 2016 году в нашей стране было зарегистрировано максимальное количество случаев — более 16 тысяч, из них 12 тысяч у мужчин и 3 тысячи у женщин. В структуре онкологической заболеваемости на долю рака мочевого пузыря в 2016 году приходилось 4,6%.
В США ежегодно выявляется от 57 до 60 тысяч новых случаев рака мочевого пузыря (РМП), и от этой патологии ежегодно умирают 12,5 тысяч больных. Это заболевание занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований, четвёртое среди мужчин и девятое среди женщин. Американское онкологическое общество (ACS) прогнозирует, что в 2018 году в США будет зарегистрировано более 81 тысячи новых случаев, из них 62 тысячи у мужчин и 18 тысяч у женщин.
Это заболевание также представляет серьёзную проблему для стран Европейского союза. В 2012 году там было выявлено 124 тысячи новых случаев, более 50 тысяч человек умерли. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение достигли 4,9 млрд евро. Самые высокие показатели заболеваемости среди стран ЕС были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие — в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). По прогнозам, к 2030 году количество заболевших РМП может увеличиться до 219 тысяч.
Факторы риска рака мочевого пузыря
К предрасполагающим факторам относятся:
Табакокурение. Это самый важный известный фактор риска рака мочевого пузыря. У курильщиков злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются в 4-7 раз чаще, чем у некурящих.
Возраст. Шансы диагностировать рак мочевого пузыря увеличиваются с возрастом. 90% людей с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст людей с таким диагнозом — 73 года.
Пол. У мужчин в 3-4 раза чаще развивается РМП, чем у женщин, но для женщин это заболевание чаще становится смертельным.
Раса. Показатели заболеваемости у белых мужчин в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз выше, чем у индейцев. Чернокожие вдвое чаще погибают от этого заболевания.
Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и содержащегося в ней мышьяка могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
Лекарственные препараты. Фенацетинсодержащие анальгетики повышают риск заболевания РМП в 2,0-6,5 раза при их постоянном применении.
Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря, а также использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
Водный режим. Исследования показывают противоречивые результаты: потребление большого количества жидкости, по-видимому, является фактором риска рака мочевого пузыря у мужчин и жителей Америки в Европе, но снижает вероятность развития этой патологии у жителей Азии.
Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, перенёсшие химиотерапию циклофосфамидом, имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря.
Шистосомоз. Люди с некоторыми формами этой паразитарной болезни, которая встречается в некоторых частях Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, с большей вероятностью имеют риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря.
Синдром Линча. Люди с синдромом Линча (ранее называемым наследственным неполипозным колоректальным раком, или HNPCC), могут иметь повышенный риск развития рака мочевого пузыря.
Высококалорийное питание.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы рака мочевого пузыря
Злокачественные опухоли мочевого пузыря, как правило, сопровождаются отчётливой клинической симптоматикой. Однако иногда у людей с раком мочевого пузыря нет каких-либо изменений (бессимптомное течение) или причиной симптома может быть другое заболевание, которое не является раком.
Симптомы рака мочевого пузыря:
Кровь в моче (гематурия). Это самый распространённый симптом, который встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря. Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи.
Частое и болезненное мочеиспускание. Со временем емкость мочевого пузыря уменьшается, мочеиспускание становится более частым и болезненным, а гематурия — интенсивнее и продолжительнее. Появляется анемия.
Никтурия (частые ночные мочеиспускания). Этот симптом наблюдается реже, но может указывать на прогрессирование заболевания.
Односторонние боли в пояснице. Боль может быть признаком метастазов в кости или других изменений в организме.
Необъяснимая потеря аппетита и веса. Снижение веса может быть симптомом рака, особенно если оно происходит на фоне анемии.
Односторонние боли в пояснице при раке мочевого пузыря.
Симптомы рака мочевого пузыря у мужчин и женщин схожи. Как правило, первым признаком, позволяющим заподозрить заболевание, становится кровь в моче, которая встречается у 92% больных. Иногда в моче содержится небольшое незаметное количество крови (микроскопическая гематурия), которое можно определить только с помощью анализа мочи. Общий анализ мочи не используют для специфического диагноза рака мочевого пузыря, поскольку содержание крови в моче может быть признаком других, нераковых заболеваний, например инфекции или мочекаменной болезни.
В некоторых случаях появление первых симптомов рака мочевого пузыря становится признаком того, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда по симптоматике можно определить, куда именно распространилась опухоль: если на лёгкие, признаком может быть кашель или одышка, если в печень — боли в животе или желтуха, в кости — боли в костях или переломы.
Ведущими симптомами рака мочевого пузыря являются макрогематурия (кровь в моче, видимая невооружённым глазом) и дизурические расстройства (нарушение мочеиспускания: рези, боли и др.). Выраженность клинических проявлений определяется стадией заболевания.
Лечение рака мочевого пузыря: хирургический подход
Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения большинства пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря. Этот метод широко применяется во всем мире и считается самым эффективным.
Классификация рака мочевого пузыря
В клинической практике рак мочевого пузыря подразделяется на два основных типа:
Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря (РМП) — это стадия, при которой опухоль не прорастает в мышечный слой мочевого пузыря. К этой категории относятся стадии Tis, Ta и T1.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря — это более серьезная форма заболевания, при которой опухоль проникает в мышечный слой. Эта стадия включает в себя стадии T2-T4a.
Неинвазивный рак мочевого пузыря
Течение мышечно-неинвазивного РМП непредсказуемо, и существует риск быстрого рецидивирования. В течение 6-12 месяцев после трансуретральной резекции (ТУР) рецидив наблюдается у 40-80% пациентов, а у 10-25% развивается инвазивный рак. С каждым новым рецидивом вероятность сохранения мочевого пузыря становится все меньше.
Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря
Стратегия лечения мышечно-неинвазивного РМП направлена на радикальное удаление опухоли и предотвращение рецидивов, метастазирования и перехода в инвазивные формы.
Существуют различные виды органосохраняющего хирургического лечения:
Трансвезикальная резекция мочевого пузыря — эта операция подразумевает удаление опухоли через разрез в стенке мочевого пузыря.
Трансуретральная резекция — этот метод осуществляется через мочеиспускательный канал и считается наиболее распространенным.
ТУР-вапоризация — разновидность электрохирургического лечения, сочетающая в себе преимущества резекции и «выпаривания» ткани.
С появлением современных эндоскопических технологий, трансвезикальная резекция стала редким вмешательством. Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2017), признанным стандартом хирургического лечения мышечно-неинвазивного РМП является первичная лечебно-диагностическая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР МП).
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
Химиотерапия при раке мочевого пузыря
После выполнения ТУР МП всем пациентам рекомендуется однократное раннее (в течение 6 часов) введение химиопрепарата в мочевой пузырь. Это снижает частоту рецидивов. Основная цель внутрипузырной лекарственной терапии опухолей мочевого пузыря — максимальное воздействие препарата на оставшиеся раковые клетки.
Дальнейшее лечение после ТУР МП и однократной инстилляции химиопрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, к которой относится пациент.
Лечение после ТУР МП и ранней однократной инстилляции химиопрепарата:
Группа низкого риска: дальнейшее лечение может не проводиться, поскольку вероятность рецидива и прогрессии незначительна.
Группа высокого риска: рекомендуется адъювантная (вспомогательная) внутрипузырная иммунотерапия вакциной против туберкулёза (БЦЖ) в полной дозе с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. При высоком риске прогрессии опухоли или неэффективности БЦЖ-терапии показана цистэктомия (удаление мочевого пузыря или его части).
Группа промежуточного риска: рекомендуется адъювантная внутрипузырная химиотерапия (препарат выбирается врачом) продолжительностью не более 1 года или адъювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ в полной дозе с поддерживающей терапией в течение 1 года.
Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия является вторым после ТУР методом лечения мышечно-неинвазивного РМП. Внутрипузырную лекарственную терапию можно разделить на профилактическую, проводимую для предотвращения рецидивов после удаления всех видимых опухолей, и лечебную, направленную на уничтожение остаточных, частично резецированных и неудалённых опухолей.
По виду используемого агента внутрипузырную терапию делят на химиотерапию (ХТ) и иммунотерапию (ИТ). Они отличаются по механизму действия, показаниям, продолжительности лечения и эффективности. В адъювантной терапии при Та, Т1 стадии рака мочевого пузыря было использовано более 35 различных лекарственных веществ, включая цитостатики, иммуномодуляторы и витамины, но лишь некоторые из них оказались эффективными.
По рекомендуемым для внутрипузырной терапии химиотерапевтическим агентам (включая митомицин C, доксорубицин, эпирубицин, гемцитабин, вальрубицин, пирарубицин и тиотепа) в настоящее время нет единого мнения относительно того, какой препарат способствует лучшим онкологическим результатам.
Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Мышечно-инвазивный РМП — это потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. Основным и единственным радикальным методом лечения этой формы рака (Т2-Т4а, N0, М0) является радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря, предстательной железы с семенными пузырьками и покрывающей брюшиной у мужчин, а у женщин — матки, придатков, фаллопиевых труб, уретры и передней стенки влагалища. Следует отметить, что цистэктомия является органоуносящим методом хирургического лечения, при котором качество жизни пациента заметно ухудшается. Неотъемлемой частью цистэктомии является удаление лимфатических узлов.
Радикальная цистэктомия показана также при невозможности проведения органосохранного лечения мышечно-неинвазивного РМП, неблагоприятном прогнозе и его рецидивах. Согласно рекомендациям Национальной сети по борьбе с раком (NCCN) от 2017 года и Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2017 года, такой объём вмешательства при мышечно-неинвазивном РМП показан лишь в следующих ситуациях:
при отсутствии ответа на иммунотерапию вакциной БЦЖ после проведённой ТУР;
при рецидиве опухоли (при цитологически подтверждённом диагнозе).
В настоящее время широко используются лапароскопические методики, и появилась возможность выполнения цистэктомии с помощью робот-ассистированной техники. Для сохранения сексуальной функции у мужчин выполняют нервосберегающую цистэктомию с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков.
Неотъемлемой частью радикальной цистэктомии является восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных. В связи с этим, начиная с 1980-х годов, для улучшения подобных неудовлетворительных результатов используют дооперационную химиотерапию. Применение неоадъювантной цисплатинсодержащей комбинированной ХТ способствует улучшению общей 5-летней выживаемости на 5-8%.
Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей и только с паллиативной целью.
Выполнение только ТУР при мышечно-инвазивном РМП не относится к радикальному лечению.
Дистанционная лучевая терапия может служить альтернативным методом лечения для пациентов с противопоказаниями к выполнению радикальной операции.
Компьютерная томография с урографией — это современный метод выбора при обследовании пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря. Этот метод заменил ультразвуковое исследование, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Чувствительность КТ составляет от 67 до 100%, а специфичность — от 93 до 99%, в зависимости от используемой методики и оборудования.
Рак мочевого пузыря на КТ
МСКТ-урография позволяет обнаружить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, что является признаком уротелиального рака верхних мочевыводящих путей, даже если опухоль не распространяется в просвет органа. Однако этот метод не может выявить плоские опухоли.
Цитологическое исследование осадка мочи — это наиболее информативный неинвазивный метод диагностики РМП с чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%. Его проводят в дополнение к цистоскопии, особенно при выявлении злокачественных опухолей мочевого пузыря с высоким риском рецидивирования и прогрессирования.
В последнее время были предложены и активно используются различные методы лабораторной диагностики РМП:
UroVysion
Анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt+ и цитокератины
Определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и другие
При специфичности от 55 до 98% чувствительность различных методов варьируется: NMP 22 — от 47 до 100%, BTA stat — от 29 до 83%, UBC — 64%, проточной цитометрии — 61%, UroVysion — от 30 до 86%, анализа на микросателлиты — от 58 до 92%, иммуноциты/uCyt+ — от 50 до 100%, цитокератинов — от 12 до 88%.
Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться в качестве первичного обследования пациентов с гематурией, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 и 2016 годов. Однако оно не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних отделов мочевых путей из-за своей низкой чувствительности. Чувствительность ультразвукового исследования при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при Т1 стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при Т3-4.
Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря
Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает хорошей чувствительностью, но низкой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.
Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» остаются наиболее распространенными и доминирующими инвазивными методами обнаружения опухолей. Они достаточно надежны для определения стадии и степени дифференцировки опухоли и позволяют установить размеры, количество и локализацию опухоли мочевого пузыря.
Эндофото рака мочевого пузыря
Более ценным методом диагностики РМП в повседневной клинической практике является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия. Ее специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%. Узкоспектровое изображение (NBI — narrow band imaging) является новой медицинской технологией.
Современные технологии визуализации РМП можно классифицировать на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного полей зрения. Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», но способны визуализировать даже самые незначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря повышенной контрастности.
Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать изображения везикулярных тканей в высоком разрешении, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях. Поэтому подобные исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут получать в реальном времени высокоспецифичные изображения раковых клеток и дифференцировать их от здоровых.
Современные технологии оптической визуализации РМП
На фото представлены современные технологии оптической визуализации рака мочевого пузыря:
А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика
B — WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия
C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия
D — WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография
Из этих четырех технологий цистоскопии в «белом свете» конфокальная лазерная эндомикроскопия обладает наивысшим разрешением (от 2 до 5 мкм) и может обеспечить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений.
Здесь собраны лучшие клиники по данному направлению – вы можете ознакомиться с ними и выбрать подходящую. Если вам сложно определиться, напишите нам, и мы бесплатно поможем с выбором. Также вы можете обратиться к нам, чтобы узнать стоимость лечения по данному направлению.
Лучшие клиники по данному направлению
Лучшие доктора по данному направлению
Почему выбирают Турцию
Турция, одна из самых продвинутых в стран в плане новых технологий и инновационных подходов
Самый главный фактор, почему едут в Турцию на лечение, это оперативность на каждом этапе
Человеческое и даже трепетное отношение к пациенту отличает Турцию от других стран
Правительство Турции контролирует и регулирует
Турция также уникальна в стоимости лечения
Турция принимает иностранных пациентов на лечение с 2009 года
Заполните форму ниже, и наш координатор свяжется с вами как можно скорее.
Для ускорения и упрощения процесса вы также можете прикрепить медицинские выписки, анализы, снимки и т.д.