Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ; gastroesophageal reflux disease) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод, вызывая изжогу, отрыжку и дискомфорт за грудиной. Эти забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода, что приводит к эзофагиту — воспалению пищевода, а у некоторых больных — к развитию пищевода Барретта, когда эпителий пищевода преобразуется в кишечный эпителий.
Причины и факторы развития ГЭРБ
Основной причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера — мышечного кольца между пищеводом и желудком, которое в норме препятствует обратному движению содержимого в пищевод.
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:
Избыточный вес. Тучные люди чаще сталкиваются с ГЭРБ из-за повышенной нагрузки на пищеварительную систему.
Курение. Никотин является одним из самых распространенных факторов риска развития ГЭРБ, способствуя снижению тонуса сфинктера и нарушению процесса очищения пищевода.
Злоупотребление алкоголем. Чрезмерное употребление спиртных напитков негативно влияет на работу желудочно-кишечного тракта, включая снижение тонуса сфинктера.
Вынужденное наклонное положение тела. Многие профессии, такие как работа автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих и врачей, предполагают постоянное наклонение тела, что может способствовать развитию ГЭРБ.
Беременность. Беременность может вызывать изменения в гормональном фоне, что может привести к снижению тонуса сфинктера и повышению вероятности рефлюкса.
Прием некоторых лекарств. Некоторые препараты, такие как блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, аминофиллин и антихолинергические средства, могут снижать тонус сфинктера, что повышает риск рефлюкса.
Переедание и употребление определенных продуктов. Употребление жирной пищи, шоколада, кофе, фруктовых соков, томатов, специй и газированных напитков может оказывать негативное влияние на работу желудка и пищевода.
Разговоры во время еды. Разговоры во время приема пищи могут привести к заглатыванию большого количества воздуха, что увеличивает риск рефлюкса.
Заглатывание воздуха. Большое количество воздуха, проглоченное вместе с пищей, может увеличить давление в пищеводе и повысить вероятность рефлюкса.
Физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды. Эти действия могут привести к повышению давления в желудке и увеличению риска рефлюкса.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ГПОД — это смещение части желудка через отверстие в диафрагме, что создает дополнительную нагрузку на сфинктер и может привести к рефлюксу.
Различные операции на желудке или пищеводе. Операции на желудке, такие как ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка, могут повлиять на работу сфинктера и повысить риск рефлюкса.
Пилороспазм. Сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку также может быть фактором риска развития ГЭРБ.
Склеродермия. Это заболевание, характеризующееся уплотнением соединительной ткани, может повлиять на работу желудка и пищевода.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие язв в желудке и двенадцатиперстной кишке может увеличить риск рефлюкса через пищевод.
Стресс. Стресс также является одним из факторов, способствующих развитию ГЭРБ, так как он может нарушать работу желудка и пищевода.
Распространенность ГЭРБ
ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний, затрагивая до 40% взрослого населения. Однако частота встречаемости болезни варьируется в зависимости от географии: в США, Италии, Новой Зеландии и странах Ближнего Востока она встречается чаще, чем в странах Восточной Азии, таких как Китай и Япония.
В России ГЭРБ диагностируется примерно у 18–46% взрослых людей, а у 45–80% пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит. Распространенность рефлюкс-эзофагита возрастает с возрастом, и его осложнения чаще выявляются у больных старше 50 лет.
ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречается у мужчин и женщин, в то время как сочетание ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом чаще наблюдается у мужчин. Эзофагит встречается у 5–6% всего населения, при этом у 65–90% больных отмечается незначительно или умеренно выраженный эзофагит, у 10–35% — тяжелая форма, а распространенность пищевода Барретта среди больных с эзофагитом приближается к 8%.
Если вы обнаружили схожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может быть опасно для вашего здоровья!
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
К наиболее частым и характерным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия) и боль за грудиной или в проекции мечевидного отростка.
К менее частым симптомам ГЭРБ можно отнести боль при глотании (одинофагию), ощущения кома в горле, тошноту и повышенное слюноотделение. Важно отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, употреблении алкоголя и газированных напитков, наклонах (симптом шнурков) и в положении лежа.
Раздражение диафрагмального нерва вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, что, в свою очередь, вызывает икоту. В большинстве случаев это и есть единственный признак ГЭРБ.
Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ГЭРБ — это кислотозависимая болезнь, кислотность (pH) в желудке составляет 1–2, а в нижней трети пищевода — 5,5–7,0. Забросы кислоты в пищевод и выше меняют нормальную кислотность и вызывают воспаление слизистой оболочки. Это происходит, когда нарушается равновесие между защитными факторами пищевода и повреждающими факторами рефлюктата (желудочного содержимого). Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока.
К механизмам, которые защищают слизистую оболочку пищевода от повреждений, относятся:
Антирефлюксные барьеры. Главным таким барьером является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, «запирательный механизм» не срабатывает, и содержимое желудка попадает в пищевод. Снижение тонуса сфинктера — это патологическое состояние, при котором он смыкается недостаточно сильно. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, которое длится в среднем 10–15 с, является нормой и встречается у людей без ГЭРБ. Предполагается, что сфинктер спонтанно расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят именно во время преходящих расслаблений кардиального сфинктера. При этом соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.
Очищение пищевода. Это важный фактор патогенеза ГЭРБ. Пищевод очищается за счет секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода — это один из самых важных элементов очищения и восстановления рН до нормальных показателей. Он нейтрализует поступившую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается, снижается выработка слизи и слюны. Из-за этого процесс очищения нарушается, и pH в нижней трети пищевода после каждого приступа рефлюкса восстанавливается медленнее, в итоге слизистая оболочка повреждается ещё сильнее.
Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующей ступенью защиты выступает собственно слизистая оболочка пищевода, которая выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта.
Таким образом, к основным механизмам развития ГЭРБ относятся:
Повреждающее свойство соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;
Нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления;
Нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление пе
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) начинается с немедикаментозных методов. Пациентам рекомендуется:
Изменить образ жизни:
– следить за своим весом, стараясь не набирать лишние килограммы, а при ожирении — снижать массу тела;
– отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя;
– наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
– спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 сантиметров;
– избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов и бандажей;
– не заниматься видами деятельности, которые повышают внутрибрюшное давление, например, прыжками и поднятием тяжестей.Изменить режим питания:
– не есть слишком много, особенно горячей пищи;
– не употреблять пищу перед сном: последний прием должен быть за 3–4 часа до сна;
– питаться небольшими порциями, дробно, по 4–6 раз в сутки;
– избегать жирной пищи, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, кислых фруктовых соков и продуктов, усиливающих образование газов (например, газированных напитков, капусты, бобовых и др.).Ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс:
– нитраты;
– антихолинергические препараты;
– спазмолитики;
– седативные средства;
– снотворные препараты;
– транквилизаторы;
– антагонисты кальция;
– бета-блокаторы;
– теофиллин;
– препараты, повреждающие пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Как правило, назначаются антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока, такие как Ренни, Фосфалюгель и др. Важно понимать, что антациды лишь на время устраняют неприятные симптомы, не избавляя от причины изжоги.
У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если же положительной динамики не наблюдается, врач меняет тактику лечения.
Медикаментозное лечение
Выбор терапии должен быть индивидуальным, основываться на тщательной оценке анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.
Медикаментозное лечение, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:
Препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, что предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
Прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
Антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, такие как Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).
Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели. При выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.
Лечение беременных с ГЭРБ
Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) [3] [18]. Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Этот препарат характеризуется высоким профилем безопасности, и при его использовании не зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного эффекта у беременных [22].
Хирургическое лечение
Операция рекомендуется в следующих случаях:
медикаментозная терапия неэффективна;
ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтверждённой дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.
В последние годы врачи стали чаще прибегать к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти существенно ниже [3].
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюксы. В ходе операции дно желудка оборачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.
Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера, а также улучшается его тонус, что приводит к снижению спонтанного расслабления.
Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у некоторых больных. Например, у пациентов с ожирением операция не приводит к желаемым результатам. Для таких больных возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование), при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестаёт участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент съедает меньше пищи, получает меньше питательных веществ, и его вес снижается. Таким образом, у больных этой группы устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, что обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.
Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия.
Хотя диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно поставить на основании жалоб и истории болезни, для подтверждения диагноза и исключения онкологических осложнений необходимо пройти инструментальное обследование. Оно также поможет более детально понять характеристики патологического процесса.
Врач может назначить следующие виды исследований:
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — это эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проводится с помощью видеогастроскопа. Он позволяет записать процесс на цифровой носитель, что может быть полезно для врачебной комиссии в спорных случаях.
Рентгеноскопия пищевода и желудка — это нетравматичное исследование, которое помогает оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
Суточная рН-метрия — этот метод позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также подобрать лекарственные препараты индивидуально. Он признан наиболее информативным для диагностики ГЭРБ, его чувствительность составляет 88–96%, а специфичность — 85–100%.
Импедансометрия пищевода — это новый метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления содержимого пищевода переменному электрическому току. Он позволяет оценить, что именно попадает в пищевод.
Манометрия пищевода — это инструментальный метод диагностики и оценки перистальтики пищевода. Он помогает отследить сокращения и расслабления его мышц, а также отличить ГЭРБ от других заболеваний, таких как ахалазия, диффузный эзофагоспазм и склеродермия.
Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка — это радиологическое функциональное исследование пищеводно-желудочной моторики. Оно проводится при нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как дисфагия, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс и других. В ходе этого обследования оценивается скорость прохождения и эвакуации жидкой и полужидкой пищи, меченной радиоизотопом (технецием 99m). Исследование проводится строго натощак и исключает приём слабительных препаратов. Последний приём пищи должен быть не позднее чем за 6 часов до процедуры. В некоторых случаях во время обследования пациенту необходимо съесть немного пищи.
Хромоскопия, или хромоэндоскопия, — это эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, при котором слизистые окрашивают контрастными красителями для выявления патологических участков. Красители безопасны, нетоксичны и применяются во всём мире. Процедура помогает с высокой точностью провести раннюю диагностику онкологии, а также выявить ряд других серьёзных заболеваний, таких как язва, язвенный колит, гастрит, рефлюкс-эзофагит и другие.
Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) — этот метод помогает выявить нарушения перистальтики и пассажа желчи верхних отделов пищеварительного тракта, а также подтвердить щелочные (желчные) рефлюксы. Исследование основано на определении билирубина в рефлюктате. У пациентов с желчным компонентом рефлюктата повышен риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) — это уникальный метод эндоскопической диагностики, который позволяет сканировать стенки изучаемого органа желудочно-кишечного тракта и прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Миниатюрный ультразвуковой датчик обеспечивает глубокое проникновение ультразвука и высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, что недоступно другим методам исследования. Это единственный метод визуализации слоёв стенки пищевода и желудка. При раннем раке эндоУЗИ позволяет точно определить глубину инвазии и выявить изменения в региональных лимфатических узлах, что помогает врачу определить, можно ли эндоскопически удалить опухоль. Если опухолевый процесс запущен, эндоУЗИ до и после терапии позволяет оценить эффективность проведённого лечения.
Чтобы установить диагноз и выбрать тактику лечения, иногда достаточно одного исследования. В сложных случаях исследования могут дополнять друг друга. Объём обследования определяет лечащий врач на первичном приёме.
Дифференциальная диагностика
Важно помнить, что некоторые симптомы, такие как загрудинные боли, могут возникать не только при ГЭРБ, но и при других заболеваниях, например, при ишемической болезни сердца. Чтобы исключить сердечную патологию, необходимо обязательно сделать ЭКГ, пробы с нагрузкой и коронарографию.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ; gastroesophageal reflux disease) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод, вызывая изжогу, отрыжку и дискомфорт за грудиной. Эти забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода, что приводит к эзофагиту — воспалению пищевода, а у некоторых больных — к развитию пищевода Барретта, когда эпителий пищевода преобразуется в кишечный эпителий.
Причины и факторы развития ГЭРБ
Основной причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера — мышечного кольца между пищеводом и желудком, которое в норме препятствует обратному движению содержимого в пищевод.
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:
Избыточный вес. Тучные люди чаще сталкиваются с ГЭРБ из-за повышенной нагрузки на пищеварительную систему.
Курение. Никотин является одним из самых распространенных факторов риска развития ГЭРБ, способствуя снижению тонуса сфинктера и нарушению процесса очищения пищевода.
Злоупотребление алкоголем. Чрезмерное употребление спиртных напитков негативно влияет на работу желудочно-кишечного тракта, включая снижение тонуса сфинктера.
Вынужденное наклонное положение тела. Многие профессии, такие как работа автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих и врачей, предполагают постоянное наклонение тела, что может способствовать развитию ГЭРБ.
Беременность. Беременность может вызывать изменения в гормональном фоне, что может привести к снижению тонуса сфинктера и повышению вероятности рефлюкса.
Прием некоторых лекарств. Некоторые препараты, такие как блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, аминофиллин и антихолинергические средства, могут снижать тонус сфинктера, что повышает риск рефлюкса.
Переедание и употребление определенных продуктов. Употребление жирной пищи, шоколада, кофе, фруктовых соков, томатов, специй и газированных напитков может оказывать негативное влияние на работу желудка и пищевода.
Разговоры во время еды. Разговоры во время приема пищи могут привести к заглатыванию большого количества воздуха, что увеличивает риск рефлюкса.
Заглатывание воздуха. Большое количество воздуха, проглоченное вместе с пищей, может увеличить давление в пищеводе и повысить вероятность рефлюкса.
Физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды. Эти действия могут привести к повышению давления в желудке и увеличению риска рефлюкса.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ГПОД — это смещение части желудка через отверстие в диафрагме, что создает дополнительную нагрузку на сфинктер и может привести к рефлюксу.
Различные операции на желудке или пищеводе. Операции на желудке, такие как ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка, могут повлиять на работу сфинктера и повысить риск рефлюкса.
Пилороспазм. Сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку также может быть фактором риска развития ГЭРБ.
Склеродермия. Это заболевание, характеризующееся уплотнением соединительной ткани, может повлиять на работу желудка и пищевода.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие язв в желудке и двенадцатиперстной кишке может увеличить риск рефлюкса через пищевод.
Стресс. Стресс также является одним из факторов, способствующих развитию ГЭРБ, так как он может нарушать работу желудка и пищевода.
Распространенность ГЭРБ
ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний, затрагивая до 40% взрослого населения. Однако частота встречаемости болезни варьируется в зависимости от географии: в США, Италии, Новой Зеландии и странах Ближнего Востока она встречается чаще, чем в странах Восточной Азии, таких как Китай и Япония.
В России ГЭРБ диагностируется примерно у 18–46% взрослых людей, а у 45–80% пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит. Распространенность рефлюкс-эзофагита возрастает с возрастом, и его осложнения чаще выявляются у больных старше 50 лет.
ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречается у мужчин и женщин, в то время как сочетание ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом чаще наблюдается у мужчин. Эзофагит встречается у 5–6% всего населения, при этом у 65–90% больных отмечается незначительно или умеренно выраженный эзофагит, у 10–35% — тяжелая форма, а распространенность пищевода Барретта среди больных с эзофагитом приближается к 8%.
Если вы обнаружили схожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может быть опасно для вашего здоровья!
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
К наиболее частым и характерным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия) и боль за грудиной или в проекции мечевидного отростка.
К менее частым симптомам ГЭРБ можно отнести боль при глотании (одинофагию), ощущения кома в горле, тошноту и повышенное слюноотделение. Важно отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, употреблении алкоголя и газированных напитков, наклонах (симптом шнурков) и в положении лежа.
Раздражение диафрагмального нерва вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, что, в свою очередь, вызывает икоту. В большинстве случаев это и есть единственный признак ГЭРБ.
Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ГЭРБ — это кислотозависимая болезнь, кислотность (pH) в желудке составляет 1–2, а в нижней трети пищевода — 5,5–7,0. Забросы кислоты в пищевод и выше меняют нормальную кислотность и вызывают воспаление слизистой оболочки. Это происходит, когда нарушается равновесие между защитными факторами пищевода и повреждающими факторами рефлюктата (желудочного содержимого). Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока.
К механизмам, которые защищают слизистую оболочку пищевода от повреждений, относятся:
Антирефлюксные барьеры. Главным таким барьером является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, «запирательный механизм» не срабатывает, и содержимое желудка попадает в пищевод. Снижение тонуса сфинктера — это патологическое состояние, при котором он смыкается недостаточно сильно. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, которое длится в среднем 10–15 с, является нормой и встречается у людей без ГЭРБ. Предполагается, что сфинктер спонтанно расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят именно во время преходящих расслаблений кардиального сфинктера. При этом соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.
Очищение пищевода. Это важный фактор патогенеза ГЭРБ. Пищевод очищается за счет секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода — это один из самых важных элементов очищения и восстановления рН до нормальных показателей. Он нейтрализует поступившую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается, снижается выработка слизи и слюны. Из-за этого процесс очищения нарушается, и pH в нижней трети пищевода после каждого приступа рефлюкса восстанавливается медленнее, в итоге слизистая оболочка повреждается ещё сильнее.
Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующей ступенью защиты выступает собственно слизистая оболочка пищевода, которая выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта.
Таким образом, к основным механизмам развития ГЭРБ относятся:
Повреждающее свойство соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;
Нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления;
Нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление пе
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) начинается с немедикаментозных методов. Пациентам рекомендуется:
Изменить образ жизни:
– следить за своим весом, стараясь не набирать лишние килограммы, а при ожирении — снижать массу тела;
– отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя;
– наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
– спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 сантиметров;
– избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов и бандажей;
– не заниматься видами деятельности, которые повышают внутрибрюшное давление, например, прыжками и поднятием тяжестей.Изменить режим питания:
– не есть слишком много, особенно горячей пищи;
– не употреблять пищу перед сном: последний прием должен быть за 3–4 часа до сна;
– питаться небольшими порциями, дробно, по 4–6 раз в сутки;
– избегать жирной пищи, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, кислых фруктовых соков и продуктов, усиливающих образование газов (например, газированных напитков, капусты, бобовых и др.).Ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс:
– нитраты;
– антихолинергические препараты;
– спазмолитики;
– седативные средства;
– снотворные препараты;
– транквилизаторы;
– антагонисты кальция;
– бета-блокаторы;
– теофиллин;
– препараты, повреждающие пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Как правило, назначаются антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока, такие как Ренни, Фосфалюгель и др. Важно понимать, что антациды лишь на время устраняют неприятные симптомы, не избавляя от причины изжоги.
У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если же положительной динамики не наблюдается, врач меняет тактику лечения.
Медикаментозное лечение
Выбор терапии должен быть индивидуальным, основываться на тщательной оценке анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.
Медикаментозное лечение, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:
Препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, что предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
Прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
Антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, такие как Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).
Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели. При выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.
Лечение беременных с ГЭРБ
Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) [3] [18]. Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Этот препарат характеризуется высоким профилем безопасности, и при его использовании не зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного эффекта у беременных [22].
Хирургическое лечение
Операция рекомендуется в следующих случаях:
медикаментозная терапия неэффективна;
ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтверждённой дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.
В последние годы врачи стали чаще прибегать к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти существенно ниже [3].
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюксы. В ходе операции дно желудка оборачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.
Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера, а также улучшается его тонус, что приводит к снижению спонтанного расслабления.
Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у некоторых больных. Например, у пациентов с ожирением операция не приводит к желаемым результатам. Для таких больных возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование), при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестаёт участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент съедает меньше пищи, получает меньше питательных веществ, и его вес снижается. Таким образом, у больных этой группы устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, что обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.
Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия.
Хотя диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно поставить на основании жалоб и истории болезни, для подтверждения диагноза и исключения онкологических осложнений необходимо пройти инструментальное обследование. Оно также поможет более детально понять характеристики патологического процесса.
Врач может назначить следующие виды исследований:
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — это эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проводится с помощью видеогастроскопа. Он позволяет записать процесс на цифровой носитель, что может быть полезно для врачебной комиссии в спорных случаях.
Рентгеноскопия пищевода и желудка — это нетравматичное исследование, которое помогает оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
Суточная рН-метрия — этот метод позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также подобрать лекарственные препараты индивидуально. Он признан наиболее информативным для диагностики ГЭРБ, его чувствительность составляет 88–96%, а специфичность — 85–100%.
Импедансометрия пищевода — это новый метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления содержимого пищевода переменному электрическому току. Он позволяет оценить, что именно попадает в пищевод.
Манометрия пищевода — это инструментальный метод диагностики и оценки перистальтики пищевода. Он помогает отследить сокращения и расслабления его мышц, а также отличить ГЭРБ от других заболеваний, таких как ахалазия, диффузный эзофагоспазм и склеродермия.
Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка — это радиологическое функциональное исследование пищеводно-желудочной моторики. Оно проводится при нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как дисфагия, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс и других. В ходе этого обследования оценивается скорость прохождения и эвакуации жидкой и полужидкой пищи, меченной радиоизотопом (технецием 99m). Исследование проводится строго натощак и исключает приём слабительных препаратов. Последний приём пищи должен быть не позднее чем за 6 часов до процедуры. В некоторых случаях во время обследования пациенту необходимо съесть немного пищи.
Хромоскопия, или хромоэндоскопия, — это эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, при котором слизистые окрашивают контрастными красителями для выявления патологических участков. Красители безопасны, нетоксичны и применяются во всём мире. Процедура помогает с высокой точностью провести раннюю диагностику онкологии, а также выявить ряд других серьёзных заболеваний, таких как язва, язвенный колит, гастрит, рефлюкс-эзофагит и другие.
Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) — этот метод помогает выявить нарушения перистальтики и пассажа желчи верхних отделов пищеварительного тракта, а также подтвердить щелочные (желчные) рефлюксы. Исследование основано на определении билирубина в рефлюктате. У пациентов с желчным компонентом рефлюктата повышен риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) — это уникальный метод эндоскопической диагностики, который позволяет сканировать стенки изучаемого органа желудочно-кишечного тракта и прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Миниатюрный ультразвуковой датчик обеспечивает глубокое проникновение ультразвука и высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, что недоступно другим методам исследования. Это единственный метод визуализации слоёв стенки пищевода и желудка. При раннем раке эндоУЗИ позволяет точно определить глубину инвазии и выявить изменения в региональных лимфатических узлах, что помогает врачу определить, можно ли эндоскопически удалить опухоль. Если опухолевый процесс запущен, эндоУЗИ до и после терапии позволяет оценить эффективность проведённого лечения.
Чтобы установить диагноз и выбрать тактику лечения, иногда достаточно одного исследования. В сложных случаях исследования могут дополнять друг друга. Объём обследования определяет лечащий врач на первичном приёме.
Дифференциальная диагностика
Важно помнить, что некоторые симптомы, такие как загрудинные боли, могут возникать не только при ГЭРБ, но и при других заболеваниях, например, при ишемической болезни сердца. Чтобы исключить сердечную патологию, необходимо обязательно сделать ЭКГ, пробы с нагрузкой и коронарографию.
Здесь собраны лучшие клиники по данному направлению – вы можете ознакомиться с ними и выбрать подходящую. Если вам сложно определиться, напишите нам, и мы бесплатно поможем с выбором. Также вы можете обратиться к нам, чтобы узнать стоимость лечения по данному направлению.
Лучшие клиники по данному направлению
Лучшие доктора по данному направлению
Почему выбирают Турцию
Турция, одна из самых продвинутых в стран в плане новых технологий и инновационных подходов
Самый главный фактор, почему едут в Турцию на лечение, это оперативность на каждом этапе
Человеческое и даже трепетное отношение к пациенту отличает Турцию от других стран
Правительство Турции контролирует и регулирует
Турция также уникальна в стоимости лечения
Турция принимает иностранных пациентов на лечение с 2009 года
Заполните форму ниже, и наш координатор свяжется с вами как можно скорее.
Для ускорения и упрощения процесса вы также можете прикрепить медицинские выписки, анализы, снимки и т.д.