ревматоидный артрит

ОПИСАНИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
 
Ревматоидный артрит: хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани

Ревматоидный артрит представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое поражает соединительную ткань и характеризуется множественными нарушениями в суставах и системным воздействием на внутренние органы. Наиболее часто болезнь затрагивает суставы, но также может влиять на легкие, сердце и нервную систему.

Повреждение суставов происходит в результате хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, который выстилает суставную сумку. По мере прогрессирования заболевания происходит эрозия костей и деформация суставов. Ревматоидный артрит имеет аутоиммунный характер, что означает, что организм вырабатывает антитела против собственных тканей. Длительное воздействие этих антител приводит к разрушению и воспалению тканей.

Повреждение суставов при ревматоидном артрите

Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,5-2%, а среди женщин младше 65 лет этот показатель достигает примерно 5%. Ежегодно регистрируется около 50-100 новых случаев на 100 000 населения. Соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин составляет 2-3:1. Заболевание поражает все возрастные группы, включая детей и пожилых людей, с пиком заболеваемости в возрасте от 30 до 55 лет.

Причины развития ревматоидного артрита остаются неизвестными, но выделяют несколько факторов, которые могут способствовать его возникновению:

  • Инфекции: такие как вирус Эпштейна-Барр и парвовирус В19, могут оказывать влияние на развитие заболевания.

  • Генетические факторы: наличие антигена гистосовместимости HLA-DR4 может служить предрасположенностью к ревматоидному артриту.

  • Образ жизни: курение, злоупотребление кофе, высокий индекс массы тела и стресс могут способствовать развитию заболевания.

  • Контакт с минеральными маслами: моторные и гидравлические масла, как было показано в экспериментах, обладают артритогенными свойствами, то есть вызывают воспаление суставов.

  • Половые гормоны и факторы репродукции: беременность, роды и другие процессы могут оказывать влияние на развитие ревматоидного артрита.

При обнаружении схожих симптомов обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может быть опасно для вашего здоровья!

Симптомы ревматоидного артрита

В течение ревматоидного артрита выделяют продромальный период, который начинается за несколько недель или месяцев до появления типичных симптомов заболевания. Он характеризуется общей слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, снижением аппетита и субфебрильной температурой (от 37,1 до 38°C).

Дебют ревматоидного артрита может проявляться различными вариантами:

  • Неспецифическими признаками: умеренные боли в суставах могут быть единственными симптомами.

  • Острым полиартритом: боль, отёчность двух или трёх суставов и ограничение движений в них могут быть первыми проявлениями заболевания. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, а утренняя скованность выражена сильнее.

  • Острый полиартрит с системными проявлениями: высокая температура (от 38 до 39°C), лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки) могут быть сопутствующими симптомами.

Для ранней стадии ревматоидного артрита характерно поражение второго и третьего проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также положительный симптом сжатия кисти или стопы (резкая боль при сжатии кисти или стопы) на уровне пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Типичным симптомом является веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов кистей, что может проявляться в виде лебединой шеи или пуговичной петли.

Суставы кисти

Одним из наиболее ранних и характерных симптомов является утренняя скованность, когда пациент не может согнуть и разогнуть суставы, как будто руки в тугих перчатках. Выраженность скованности напрямую связана с воспалительной активностью: при высокой активности она длится в течение многих часов, особенно утром, и снижается после двигательной активности.

В развёрнутой и финальной стадиях заболевания появляются типичные деформации и анкилозы (заращение сустава, отсутствие движений в нём).

Кисти:

  • Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов: пальцы отклоняются в локтевую сторону, что может произойти через 1-5 лет от начала болезни.

  • Поражение пальцев кистей: сгибание в проксимальном межфаланговом суставе или переразгибание в виде лебединой шеи.

  • Деформация кисти по типу «лорнетки».

Виды деформации суставов

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация (колени сводятся внутрь), киста Бейкера (подколенная или коленная киста).

Киста Бейкера

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация (отклонение большого пальца к другим пальцам стопы), деформация большого пальца.

Деформация суставов стопы

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, иногда осложняющиеся сдавлением спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия (невозможность глотания), рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит (воспаление оболочек сухожилия) в области кисти и лучезапястного сустава; бурсит (воспаление в синовиальной сумке), чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Теносиновит

Для ревматоидного артрита характерны разнообразные внесуставные и системные проявления:

  • Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудение вплоть до истощения (вес меньше 40 кг), субфебрильная лихорадка.

  • Поражение сердца: встречается нечасто, может быть обусловлено как воспалительным процессом в сердце, так и осложнением ревматоидного артрита — атеросклерозом. Возможно вовлечение в патологический процесс миокарда (самой толстой мышцы сердца), перикарда (внешней оболочки сердца), эндокарда (внутренней оболочки сердца), аорты и венечных артерий сердца. Встречаются такие заболевания, как перикардит (воспаление внешней оболочки сердца), гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза и воспаление коронарных артерий.

  • Поражение лёгких: проявляется плевритом (воспалением плевральных листков), интерстициальными поражениями лёгких (воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок и лёгочных капилляров), облитерирующим бронхиолитом (стойкой прогрессирующей закупоркой мелких бронхов) и ревматоидными узелками в лёгких (синдром Каплана).

Наиболее серьёзным проявлением поражения лёгких является фиброзирующий альвеолит, который может быть обусловлен как самим заболеванием, так и применением некоторых базисных противовоспалительных препаратов, таких как метотрексат, препараты золота и Д-пеницилламин. Фиброзирующий альвеолит проявляется непродуктивным кашлем (сухим, без мокроты), одышкой экспираторного типа (затруднён выдох), серым цианозом и приводит к повышению давления в лёгочной артерии и развитию лёгочного сердца (увеличению правых отделов сердца). На рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка и феномен «медовых сот» (деструктивное изменение лёгких с многочисленными кистозными воздушными пространствами с толстыми стенками).

Фиброзирующий альвеолит

Кожный синдром: имеет множество проявлений, включая ревматоидные узелки (костные образования на суставах размером с горошину или грецкий орех), которые располагаются под кожей чаще всего на разгибательной поверхности локтевых суставов. Атипичное расположение может наблюдаться на ахилловом сухожилии, роговице и сухожилиях.

Ревматоидные узелки

Кожными проявлениями ревматоидного артрита считают и развитие различных патологий:

  • Кожный васкулит: воспаление сосудов кожи, проявляющееся язвенно-некротическими изменениями, утолщением и гипотрофией кожи.

  • Дигитальный артериит: воспаление и разрушение подкожных сосудов, редко сопровождающееся гангреной пальцев.

  • Микроинфаркты в области ногтевого ложа: нарушения кровообращения, закупорка сосуда микротромбом и появление чёрных точек на пальцах.

  • Сетчатое ливедо: нежный рисунок синего цвета в виде кружева.

Поражения периферической нервной системы: объясняются сдавлением нервных стволов или их сосудистым поражением. Для ревматоидного артрита типичны компрессионные нейропатии: синдром запястного канала (длительная боль, онемение пальцев кисти), тарзального канала (боль в области голеностопного сустава, чувство ползания мурашек по руке) и другие. Компрессия нервных стволов проявляется болями, чувством ползания мурашек, онемением и регионарной атрофией мышц. Возможно поражение периферических нервов, которое проявляется чувствительными или чувствительно-двига

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения ревматоидного артрита

Основными задачами лечения ревматоидного артрита (РА) являются:

  • Уменьшение или устранение симптомов артрита и внесуставных проявлений.

  • Контроль над воспалительной активностью.

  • Предотвращение прогрессирования костно-суставной деструкции.

  • Сохранение и значительное улучшение качества жизни.

  • Увеличение продолжительности жизни до среднего уровня в популяции.

Treat to Target (T2T) — лечение до достижения цели (рекомендации EULAR)

Общие рекомендации по лечению ревматоидного артрита включают:

  • Исключение стрессов.

  • Избегание чрезмерного облучения солнечной радиацией. Интенсивное солнце может провоцировать развитие ревматических заболеваний.

  • Активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости вакцинация.

  • Профилактика атеросклероза:
       – Употребление пищи с низким содержанием жира, холестерина и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.
       – Отказ от курения.
       – Контроль массы тела.
       – Физические упражнения.
       – Прием фолиевой кислоты.

Для профилактики остеопороза рекомендуется:

  • Питание с высоким содержанием кальция.

  • Прием витамина D.

  • Возможно назначение бисфосфонатов.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Базисная терапия ревматоидного артрита (БПВП)

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) представляют собой основной компонент лечения РА. Они должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом, если нет противопоказаний. Особенно важно начинать лечение БПВП сразу после постановки диагноза на ранней стадии, когда есть ограниченное время (несколько месяцев) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно».

Метотрексат — один из основных препаратов для лечения РА. Это цитотоксическое средство из группы антиметаболитов, по структуре аналогичное фолиевой кислоте. Метотрексат является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и на развернутой и поздней стадиях. Он обладает значительной терапевтической широтой и возможностью индивидуального подбора дозировок. Эффективные дозы находятся в диапазоне 15-30 мг в неделю, в среднем — 20 мг в неделю.

Метотрексат достаточно безопасен и требует минимального лабораторного контроля (общий анализ крови и трансаминазы). В дни без введения препарата рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозировке 3-5 мг в сутки. Метотрексат можно принимать внутрь, подкожно и внутримышечно. Основные нежелательные явления включают:

  • М-эрозивный стоматит.

  • Эрозивный гастрит.

  • Диспепсия.

  • Геморрагический энтероколит.

  • Гепатоцеллюлярный синдром.

  • Нефротоксичность.

  • Обструктивная мочекислая нефропатия.

Лефлуномид (Арава) — препарат с антивоспалительным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием, специально разработанный для лечения РА. К нежелательным явлениям относятся:

  • Желудочно-кишечная токсичность.

  • Печеночная токсичность.

  • Кожная сыпь.

  • Алопеция.

  • Цитопении.

  • Фиброзирующий альвеолит.

  • Снижение веса.

  • Лихорадка.

  • Почечная токсичность.

В случае развития этих явлений рекомендуется прием холестирамина по 8 г три раза в день в течение 11 дней.

Биологическая терапия ревматоидного артрита (ГИБП)

Введение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) стало настоящим прорывом в лечении ревматических заболеваний. Эти препараты представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов), которые позволяют достичь длительной и стойкой ремиссии у больных с ревматоидным артритом.

ГИБП делятся на группы по механизму действия:

  • Препараты, направленные на подавление продукции ФНО-альфа (фактора некроза опухоли): инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб.

  • Ингибиторы иммуноглобулинов: ИЛ-1, ИЛ-6.

  • Абатацепт — растворимый белок, направленный на подавление ко-стимуляции Т-клеток.

  • Препараты, блокирующие действие В-клеток (ритуксимаб и белимумаб), применяются при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

В последнее время в лечении серонегативных спондилоартритов, включая псориатический артрит, широко используются устекинумаб (блокатор ИЛ-12/23) и секукинумаб (ингибитор ИЛ-17).

Побочные эффекты биологических препаратов

Биологические препараты, помимо положительных свойств, обладают и некоторыми отрицательными:

  • Снижение противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. Общими для всех антагонистов ФНО-альфа нежелательными побочными реакциями (НПР) являются повышение восприимчивости к инфекциям, включая возможность обострения гистоплазмоза (грибкового заболевания) и гепатита В. Также повышается риск развития демиенилизирующих заболеваний, волчаночноподобного синдрома (лекарственной волчанки, возникающей в результате приема медикаментозных препаратов), злокачественных новообразований, тромбоэмболии (закупорки кровеносного сосуда тромбом) и реакции гиперчувствительности. Среди наиболее частых НПР выделяются назофарингит (воспаление слизистой оболочки носоглотки), инфекции мочевых и верхних дыхательных путей, боль в животе, диарея, появление АНФ (антинуклеарного фактора, который показывает наличие или отсутствие аутоиммунного заболевания) и антител к двуспиральной ДНК. Особенно возрастает восприимчивость организма к туберкулёзу. При применении антагонистов ФНО-альфа туберкулёз может давать атипичную клиническую картину. Поэтому перед началом терапии ГИБП все пациенты должны быть обследованы на предмет как активной, так и латентной туберкулёзной инфекции: проба Манту, Диаскин-тест.

Риск развития аллергических реакций и иммуногенность — реакция собственной иммунной системы на ГИБП, которые содержат чужеродный мышиный белок. Вырабатываемые нейтрализующие антитела к ГИБП снижают эффективность проводимой терапии и способствуют развитию инфузионных и постинъекционных реакций. Чаще всего эти антитела образуются к инфликсимабу, содержащему больше мышиного компонента, чем гуманизированные анти-ФНО-альфа препараты. Частота их появления при РА составляет от 7 до 53% в зависимости от дозы. Назначение инфликсимаба в комбинации с метотрексатом снижает вероятность образования антител. При лечении этанерцептом и адалимумабом антитела выявляются реже (5-17%). При применении адалимумаба в комбинациии с метотрексатом частота возникновения антител минимальна и составляет около 1%.

Действие антагонистов ФНО альфа вызывает небольшое, но длительно сохраняющееся увеличение содержания холестерина ЛПВП (так называемый «хороший» холестерин). Это может оказать благоприятный эффект на сердечно-сосудистые риски у пациентов с хроническим артритом. Доказано снижение частоты сердечно-сосудистой патологии и летальности в группе больных РА, получавших лечение анти-ФНО-альфа препаратами, по сравнению с пациентами, в комплексной терапии которых данная группа препаратов не использовалась. С другой стороны, следует иметь в виду, что у больных РА с застойной сердечной недостаточностью антагонисты ФНО-альфа должны применяться с особой осторожностью. Они способны приводить к декомпенсации кровообращения и увеличению летальности. Выраженная хроническая сердечная недостаточность является противопоказанием для назначения ГИБП.

Класс малых молекул (Тофацитиниб — «Яквинус»)

Тофацитиниб («Яквинус») — препарат нового класса для терапии РА. Он может использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом или другими БПВП вне зависимости от приёма пищи.

Симптоматическая терапия (НПВП и ГКС)

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, известные своим быстрым наступлением терапевтического эффекта и активным подавлением боли и воспаления (диклофенак, «Нимесил», «Найз», «Аркоксия» и др.).

ГКС — глюкокортикостероиды, применяемые в следующих случаях:

  • При максимальной активности воспалительного процесса.

  • При интенсивных болях, не купирующихся НПВП.

  • При генерализованном артрите с экссудативными проявлениями.

  • При системных проявлениях РА.

  • Как компонент bridge-терапии (преднизолон, «Полькортолон»).

Локальная терапия ГКС включает внутрисуставное и периартикулярное введение бетаметазона дипропионата (дипроспан), триамцинолона ацетонида (Кеналог) и гидрокортизон ацетата.

Немедикаментозное лечение

Несмотря на то, что медикаментозная терапия является основным компонентом лечения РА, немедикаментозные методы играют важную роль в достижении полноценного лечебного эффекта. Цель реабилитационных мероприятий — восстановление нарушенных или утраченных способностей пациента, его адаптация к хроническому заболеванию. Лечебная физкультура и трудотерапия (специальные упражнения, имитирующие

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

  1. Общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов.

  2. Биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, альбумина, глобулиновых фракций, общего билирубина, мочевины, креатинина, электролитов, кальция, холестерина, липидного спектра крови, С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

  3. Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

  4. Общий анализ мочи с определением белка.

  5. Исследование сывороточных иммуноглобулинов.

Ранняя диагностика с помощью АЦЦП

АЦЦП — это важный серологический маркер для ранней диагностики ревматоидного артрита, который обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с ревматоидным фактором (РФ). РФ представляет собой белки, вырабатываемые иммунной системой человека, которые атакуют собственные клетки, ошибочно воспринимая их как чужеродные.

АЦЦП выявляются у 40-50% больных ревматоидным артритом, даже если РФ отрицателен. Наличие АЦЦП «+» является показанием к началу антиревматической терапии на ранней стадии (менее шести месяцев), что позволяет эффективно затормозить прогрессирующее поражение суставов. Кроме того, АЦЦП «+» играет важную роль в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения ревматоидного артрита.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

  • Рентгенография суставов.

  • УЗИ суставов.

  • МРТ суставов.

  • Артроскопия.

  • Диагностическая пункция сустава: иммунологическое, цитологическое исследование и бактериальный посев синовиальной жидкости.

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, амилоидоз, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит и фибромиалгия.

ЦЕНЫ
Для уточнения стоимости диагностики и лечения, Вы можете запросить цену
 
Ревматоидный артрит: хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани

Ревматоидный артрит представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое поражает соединительную ткань и характеризуется множественными нарушениями в суставах и системным воздействием на внутренние органы. Наиболее часто болезнь затрагивает суставы, но также может влиять на легкие, сердце и нервную систему.

Повреждение суставов происходит в результате хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, который выстилает суставную сумку. По мере прогрессирования заболевания происходит эрозия костей и деформация суставов. Ревматоидный артрит имеет аутоиммунный характер, что означает, что организм вырабатывает антитела против собственных тканей. Длительное воздействие этих антител приводит к разрушению и воспалению тканей.

Повреждение суставов при ревматоидном артрите

Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,5-2%, а среди женщин младше 65 лет этот показатель достигает примерно 5%. Ежегодно регистрируется около 50-100 новых случаев на 100 000 населения. Соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин составляет 2-3:1. Заболевание поражает все возрастные группы, включая детей и пожилых людей, с пиком заболеваемости в возрасте от 30 до 55 лет.

Причины развития ревматоидного артрита остаются неизвестными, но выделяют несколько факторов, которые могут способствовать его возникновению:

  • Инфекции: такие как вирус Эпштейна-Барр и парвовирус В19, могут оказывать влияние на развитие заболевания.

  • Генетические факторы: наличие антигена гистосовместимости HLA-DR4 может служить предрасположенностью к ревматоидному артриту.

  • Образ жизни: курение, злоупотребление кофе, высокий индекс массы тела и стресс могут способствовать развитию заболевания.

  • Контакт с минеральными маслами: моторные и гидравлические масла, как было показано в экспериментах, обладают артритогенными свойствами, то есть вызывают воспаление суставов.

  • Половые гормоны и факторы репродукции: беременность, роды и другие процессы могут оказывать влияние на развитие ревматоидного артрита.

При обнаружении схожих симптомов обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может быть опасно для вашего здоровья!

Симптомы ревматоидного артрита

В течение ревматоидного артрита выделяют продромальный период, который начинается за несколько недель или месяцев до появления типичных симптомов заболевания. Он характеризуется общей слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, снижением аппетита и субфебрильной температурой (от 37,1 до 38°C).

Дебют ревматоидного артрита может проявляться различными вариантами:

  • Неспецифическими признаками: умеренные боли в суставах могут быть единственными симптомами.

  • Острым полиартритом: боль, отёчность двух или трёх суставов и ограничение движений в них могут быть первыми проявлениями заболевания. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, а утренняя скованность выражена сильнее.

  • Острый полиартрит с системными проявлениями: высокая температура (от 38 до 39°C), лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки) могут быть сопутствующими симптомами.

Для ранней стадии ревматоидного артрита характерно поражение второго и третьего проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также положительный симптом сжатия кисти или стопы (резкая боль при сжатии кисти или стопы) на уровне пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Типичным симптомом является веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов кистей, что может проявляться в виде лебединой шеи или пуговичной петли.

Суставы кисти

Одним из наиболее ранних и характерных симптомов является утренняя скованность, когда пациент не может согнуть и разогнуть суставы, как будто руки в тугих перчатках. Выраженность скованности напрямую связана с воспалительной активностью: при высокой активности она длится в течение многих часов, особенно утром, и снижается после двигательной активности.

В развёрнутой и финальной стадиях заболевания появляются типичные деформации и анкилозы (заращение сустава, отсутствие движений в нём).

Кисти:

  • Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов: пальцы отклоняются в локтевую сторону, что может произойти через 1-5 лет от начала болезни.

  • Поражение пальцев кистей: сгибание в проксимальном межфаланговом суставе или переразгибание в виде лебединой шеи.

  • Деформация кисти по типу «лорнетки».

Виды деформации суставов

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация (колени сводятся внутрь), киста Бейкера (подколенная или коленная киста).

Киста Бейкера

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация (отклонение большого пальца к другим пальцам стопы), деформация большого пальца.

Деформация суставов стопы

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, иногда осложняющиеся сдавлением спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия (невозможность глотания), рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит (воспаление оболочек сухожилия) в области кисти и лучезапястного сустава; бурсит (воспаление в синовиальной сумке), чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Теносиновит

Для ревматоидного артрита характерны разнообразные внесуставные и системные проявления:

  • Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудение вплоть до истощения (вес меньше 40 кг), субфебрильная лихорадка.

  • Поражение сердца: встречается нечасто, может быть обусловлено как воспалительным процессом в сердце, так и осложнением ревматоидного артрита — атеросклерозом. Возможно вовлечение в патологический процесс миокарда (самой толстой мышцы сердца), перикарда (внешней оболочки сердца), эндокарда (внутренней оболочки сердца), аорты и венечных артерий сердца. Встречаются такие заболевания, как перикардит (воспаление внешней оболочки сердца), гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза и воспаление коронарных артерий.

  • Поражение лёгких: проявляется плевритом (воспалением плевральных листков), интерстициальными поражениями лёгких (воспалением и нарушением структуры альвеолярных стенок и лёгочных капилляров), облитерирующим бронхиолитом (стойкой прогрессирующей закупоркой мелких бронхов) и ревматоидными узелками в лёгких (синдром Каплана).

Наиболее серьёзным проявлением поражения лёгких является фиброзирующий альвеолит, который может быть обусловлен как самим заболеванием, так и применением некоторых базисных противовоспалительных препаратов, таких как метотрексат, препараты золота и Д-пеницилламин. Фиброзирующий альвеолит проявляется непродуктивным кашлем (сухим, без мокроты), одышкой экспираторного типа (затруднён выдох), серым цианозом и приводит к повышению давления в лёгочной артерии и развитию лёгочного сердца (увеличению правых отделов сердца). На рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка и феномен «медовых сот» (деструктивное изменение лёгких с многочисленными кистозными воздушными пространствами с толстыми стенками).

Фиброзирующий альвеолит

Кожный синдром: имеет множество проявлений, включая ревматоидные узелки (костные образования на суставах размером с горошину или грецкий орех), которые располагаются под кожей чаще всего на разгибательной поверхности локтевых суставов. Атипичное расположение может наблюдаться на ахилловом сухожилии, роговице и сухожилиях.

Ревматоидные узелки

Кожными проявлениями ревматоидного артрита считают и развитие различных патологий:

  • Кожный васкулит: воспаление сосудов кожи, проявляющееся язвенно-некротическими изменениями, утолщением и гипотрофией кожи.

  • Дигитальный артериит: воспаление и разрушение подкожных сосудов, редко сопровождающееся гангреной пальцев.

  • Микроинфаркты в области ногтевого ложа: нарушения кровообращения, закупорка сосуда микротромбом и появление чёрных точек на пальцах.

  • Сетчатое ливедо: нежный рисунок синего цвета в виде кружева.

Поражения периферической нервной системы: объясняются сдавлением нервных стволов или их сосудистым поражением. Для ревматоидного артрита типичны компрессионные нейропатии: синдром запястного канала (длительная боль, онемение пальцев кисти), тарзального канала (боль в области голеностопного сустава, чувство ползания мурашек по руке) и другие. Компрессия нервных стволов проявляется болями, чувством ползания мурашек, онемением и регионарной атрофией мышц. Возможно поражение периферических нервов, которое проявляется чувствительными или чувствительно-двига

Цели лечения ревматоидного артрита

Основными задачами лечения ревматоидного артрита (РА) являются:

  • Уменьшение или устранение симптомов артрита и внесуставных проявлений.

  • Контроль над воспалительной активностью.

  • Предотвращение прогрессирования костно-суставной деструкции.

  • Сохранение и значительное улучшение качества жизни.

  • Увеличение продолжительности жизни до среднего уровня в популяции.

Treat to Target (T2T) — лечение до достижения цели (рекомендации EULAR)

Общие рекомендации по лечению ревматоидного артрита включают:

  • Исключение стрессов.

  • Избегание чрезмерного облучения солнечной радиацией. Интенсивное солнце может провоцировать развитие ревматических заболеваний.

  • Активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости вакцинация.

  • Профилактика атеросклероза:
       – Употребление пищи с низким содержанием жира, холестерина и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.
       – Отказ от курения.
       – Контроль массы тела.
       – Физические упражнения.
       – Прием фолиевой кислоты.

Для профилактики остеопороза рекомендуется:

  • Питание с высоким содержанием кальция.

  • Прием витамина D.

  • Возможно назначение бисфосфонатов.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Базисная терапия ревматоидного артрита (БПВП)

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) представляют собой основной компонент лечения РА. Они должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом, если нет противопоказаний. Особенно важно начинать лечение БПВП сразу после постановки диагноза на ранней стадии, когда есть ограниченное время (несколько месяцев) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно».

Метотрексат — один из основных препаратов для лечения РА. Это цитотоксическое средство из группы антиметаболитов, по структуре аналогичное фолиевой кислоте. Метотрексат является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и на развернутой и поздней стадиях. Он обладает значительной терапевтической широтой и возможностью индивидуального подбора дозировок. Эффективные дозы находятся в диапазоне 15-30 мг в неделю, в среднем — 20 мг в неделю.

Метотрексат достаточно безопасен и требует минимального лабораторного контроля (общий анализ крови и трансаминазы). В дни без введения препарата рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозировке 3-5 мг в сутки. Метотрексат можно принимать внутрь, подкожно и внутримышечно. Основные нежелательные явления включают:

  • М-эрозивный стоматит.

  • Эрозивный гастрит.

  • Диспепсия.

  • Геморрагический энтероколит.

  • Гепатоцеллюлярный синдром.

  • Нефротоксичность.

  • Обструктивная мочекислая нефропатия.

Лефлуномид (Арава) — препарат с антивоспалительным, иммуномодулирующим и антипролиферативным действием, специально разработанный для лечения РА. К нежелательным явлениям относятся:

  • Желудочно-кишечная токсичность.

  • Печеночная токсичность.

  • Кожная сыпь.

  • Алопеция.

  • Цитопении.

  • Фиброзирующий альвеолит.

  • Снижение веса.

  • Лихорадка.

  • Почечная токсичность.

В случае развития этих явлений рекомендуется прием холестирамина по 8 г три раза в день в течение 11 дней.

Биологическая терапия ревматоидного артрита (ГИБП)

Введение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) стало настоящим прорывом в лечении ревматических заболеваний. Эти препараты представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов), которые позволяют достичь длительной и стойкой ремиссии у больных с ревматоидным артритом.

ГИБП делятся на группы по механизму действия:

  • Препараты, направленные на подавление продукции ФНО-альфа (фактора некроза опухоли): инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб.

  • Ингибиторы иммуноглобулинов: ИЛ-1, ИЛ-6.

  • Абатацепт — растворимый белок, направленный на подавление ко-стимуляции Т-клеток.

  • Препараты, блокирующие действие В-клеток (ритуксимаб и белимумаб), применяются при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

В последнее время в лечении серонегативных спондилоартритов, включая псориатический артрит, широко используются устекинумаб (блокатор ИЛ-12/23) и секукинумаб (ингибитор ИЛ-17).

Побочные эффекты биологических препаратов

Биологические препараты, помимо положительных свойств, обладают и некоторыми отрицательными:

  • Снижение противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. Общими для всех антагонистов ФНО-альфа нежелательными побочными реакциями (НПР) являются повышение восприимчивости к инфекциям, включая возможность обострения гистоплазмоза (грибкового заболевания) и гепатита В. Также повышается риск развития демиенилизирующих заболеваний, волчаночноподобного синдрома (лекарственной волчанки, возникающей в результате приема медикаментозных препаратов), злокачественных новообразований, тромбоэмболии (закупорки кровеносного сосуда тромбом) и реакции гиперчувствительности. Среди наиболее частых НПР выделяются назофарингит (воспаление слизистой оболочки носоглотки), инфекции мочевых и верхних дыхательных путей, боль в животе, диарея, появление АНФ (антинуклеарного фактора, который показывает наличие или отсутствие аутоиммунного заболевания) и антител к двуспиральной ДНК. Особенно возрастает восприимчивость организма к туберкулёзу. При применении антагонистов ФНО-альфа туберкулёз может давать атипичную клиническую картину. Поэтому перед началом терапии ГИБП все пациенты должны быть обследованы на предмет как активной, так и латентной туберкулёзной инфекции: проба Манту, Диаскин-тест.

Риск развития аллергических реакций и иммуногенность — реакция собственной иммунной системы на ГИБП, которые содержат чужеродный мышиный белок. Вырабатываемые нейтрализующие антитела к ГИБП снижают эффективность проводимой терапии и способствуют развитию инфузионных и постинъекционных реакций. Чаще всего эти антитела образуются к инфликсимабу, содержащему больше мышиного компонента, чем гуманизированные анти-ФНО-альфа препараты. Частота их появления при РА составляет от 7 до 53% в зависимости от дозы. Назначение инфликсимаба в комбинации с метотрексатом снижает вероятность образования антител. При лечении этанерцептом и адалимумабом антитела выявляются реже (5-17%). При применении адалимумаба в комбинациии с метотрексатом частота возникновения антител минимальна и составляет около 1%.

Действие антагонистов ФНО альфа вызывает небольшое, но длительно сохраняющееся увеличение содержания холестерина ЛПВП (так называемый «хороший» холестерин). Это может оказать благоприятный эффект на сердечно-сосудистые риски у пациентов с хроническим артритом. Доказано снижение частоты сердечно-сосудистой патологии и летальности в группе больных РА, получавших лечение анти-ФНО-альфа препаратами, по сравнению с пациентами, в комплексной терапии которых данная группа препаратов не использовалась. С другой стороны, следует иметь в виду, что у больных РА с застойной сердечной недостаточностью антагонисты ФНО-альфа должны применяться с особой осторожностью. Они способны приводить к декомпенсации кровообращения и увеличению летальности. Выраженная хроническая сердечная недостаточность является противопоказанием для назначения ГИБП.

Класс малых молекул (Тофацитиниб — «Яквинус»)

Тофацитиниб («Яквинус») — препарат нового класса для терапии РА. Он может использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом или другими БПВП вне зависимости от приёма пищи.

Симптоматическая терапия (НПВП и ГКС)

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, известные своим быстрым наступлением терапевтического эффекта и активным подавлением боли и воспаления (диклофенак, «Нимесил», «Найз», «Аркоксия» и др.).

ГКС — глюкокортикостероиды, применяемые в следующих случаях:

  • При максимальной активности воспалительного процесса.

  • При интенсивных болях, не купирующихся НПВП.

  • При генерализованном артрите с экссудативными проявлениями.

  • При системных проявлениях РА.

  • Как компонент bridge-терапии (преднизолон, «Полькортолон»).

Локальная терапия ГКС включает внутрисуставное и периартикулярное введение бетаметазона дипропионата (дипроспан), триамцинолона ацетонида (Кеналог) и гидрокортизон ацетата.

Немедикаментозное лечение

Несмотря на то, что медикаментозная терапия является основным компонентом лечения РА, немедикаментозные методы играют важную роль в достижении полноценного лечебного эффекта. Цель реабилитационных мероприятий — восстановление нарушенных или утраченных способностей пациента, его адаптация к хроническому заболеванию. Лечебная физкультура и трудотерапия (специальные упражнения, имитирующие

Лабораторные исследования, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

  1. Общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов.

  2. Биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, альбумина, глобулиновых фракций, общего билирубина, мочевины, креатинина, электролитов, кальция, холестерина, липидного спектра крови, С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

  3. Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

  4. Общий анализ мочи с определением белка.

  5. Исследование сывороточных иммуноглобулинов.

Ранняя диагностика с помощью АЦЦП

АЦЦП — это важный серологический маркер для ранней диагностики ревматоидного артрита, который обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с ревматоидным фактором (РФ). РФ представляет собой белки, вырабатываемые иммунной системой человека, которые атакуют собственные клетки, ошибочно воспринимая их как чужеродные.

АЦЦП выявляются у 40-50% больных ревматоидным артритом, даже если РФ отрицателен. Наличие АЦЦП «+» является показанием к началу антиревматической терапии на ранней стадии (менее шести месяцев), что позволяет эффективно затормозить прогрессирующее поражение суставов. Кроме того, АЦЦП «+» играет важную роль в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения ревматоидного артрита.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

  • Рентгенография суставов.

  • УЗИ суставов.

  • МРТ суставов.

  • Артроскопия.

  • Диагностическая пункция сустава: иммунологическое, цитологическое исследование и бактериальный посев синовиальной жидкости.

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, амилоидоз, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит и фибромиалгия.

Для уточнения стоимости диагностики и лечения, вы можете запросить цену
 

Здесь собраны лучшие клиники по данному направлению – вы можете ознакомиться с ними и выбрать подходящую. Если вам сложно определиться, напишите нам, и мы бесплатно поможем с выбором. Также вы можете обратиться к нам, чтобы узнать стоимость лечения по данному направлению.

Связаться с нами
Запросить стоимость

Лучшие клиники по данному направлению

Госпиталь Коч

Клиника Мемориал Бахчелиэвлер

Клиника Мемориал Шишли

Лучшие доктора по данному направлению

Zafer Gülbaş

Гематология
Анадолу
Турция - стамбул

Связь
Открыть страницу доктора
Sema Anak

Гематология
Медиполь
Турция - стамбул

Связь
Открыть страницу доктора
Ahmet Burhan

Онкология, гематология
Госпиталь Коч
Турция - стамбул

Связь
Открыть страницу доктора

Почему выбирают Турцию

Турция, одна из самых продвинутых в стран в плане новых технологий и инновационных подходов

Это относится и к медицине. Здесь давно существуют электронные медицинские карты, здесь уже более 10 лет используют роботизированную хирургию для проведения мало инвазивных операций, а при постановке диагноза в некоторых клиниках применяют искусственный интеллект.

Самый главный фактор, почему едут в Турцию на лечение, это оперативность на каждом этапе

получение ответа от клиники (второго мнения) занимает от 2-х часов до 3 х дней. получение визы для многих стран СНГ не требуется организация всей поездки, занимает не более 1-2х дней. постановка диагноза — в течении 1- 5 рабочих дней (зависит от сложности заболевания). к лечению приступают сразу же после постановки диагноза, без ожиданий и очередей, нет проблем с наличием лекарственных препаратов.

Человеческое и даже трепетное отношение к пациенту отличает Турцию от других стран

С иностранным пациентом работает целая команда в которую входят координатор-переводчик, сопровождающий на каждом шагу, высокопрофессиональный сестринский состав, ну и конечно врачи, в основном это профессора прошедшие дополнительное обучение и многочисленные стажировки в Европе и США.

Правительство Турции контролирует и регулирует

Направление медицинского туризма, не допуская недобросовестных посредников и всячески защищая права каждого пациента посещающего страну с целью лечения.

Турция также уникальна в стоимости лечения

Безусловно она дешевле США и Европейских стран, но также она дешевле Японии и Сингапура. Немного стран в мире могут похвастаться таким соотношением цена-качество. В каких-то процедурах стоимость лечения соразмерна с медицинскими центрами Москвы.

Турция принимает иностранных пациентов на лечение с 2009 года

И стала бесспорным лидером в Азии, а также входит в ТОП 5 стран рекомендованными для поездок на лечение. Корея ежегодно принимает более 700 000 человек в год на лечение со всего мира.

Получить Консультацию

Заполните форму ниже, и наш координатор свяжется с вами как можно скорее.

Для ускорения и упрощения процесса вы также можете прикрепить медицинские выписки, анализы, снимки и т.д.

Укажите на какое направление, и в какой клинике вы хотите узнать цены.

Если сомневаетесь в выборе клиники — предоставьте это нам и выберете вариант «Узнать лучшие цены»

Получить Консультацию

Заполните форму ниже, и наш координатор свяжется с вами как можно скорее.

Для ускорения и упрощения процесса вы также можете прикрепить медицинские выписки, анализы, снимки и т.д.

Добро пожаловать

Мы подберём для вас оптимальные варианты лечения или обследования за границей. Ответьте на несколько простых вопросов — это займёт всего минуту.

Расскажите, чего вы ждёте от поездки?

Кто-то едет за рубеж ради серьёзного лечения и новых возможностей медицины. Другие хотят пройти полное обследование — чекап, чтобы убедиться, что со здоровьем всё в порядке.

В какой сфере нужна помощь или интерес?

Выберете в койкой сфере вас интересует лечение либо обследование, также можете описать ва конкретный случай.

Какую страну вы предпочитаете?
На какой бюджет вы рассчитываете?

Мы при выборе клиник мы учитываем ваши финансовые возможности

Мы свяжемся с вами в течении 15 минут!

Оставьте ваши контактные данные и предпочтительную платформу для связи.