Аортальный стеноз: диагностика, TAVI и замена аортального клапана

Это заболевание клапанного аппарата сердца, при котором створки аортального клапана становятся утолщенными, малоподвижными и перестают открываться полностью. В результате сердцу приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы протолкнуть кровь из левого желудочка в аорту.

Наиболее часто заболевание развивается постепенно вследствие возрастного кальциноза клапана. Причиной также может быть врожденный двустворчатый аортальный клапан и некоторые другие заболевания клапанного аппарата сердца.

На ранних стадиях способен длительное время протекать без выраженных симптомов. По мере прогрессирования заболевания могут появляться одышка при физической нагрузке, снижение выносливости, боли или чувство давления в груди, головокружение и эпизоды потери сознания.

Тяжелый симптомный аортальный стеноз требует особого внимания, поскольку без замены клапана заболевание связано с высоким риском сердечной недостаточности и других серьезных осложнений. Современное лечение позволяет заменить пораженный клапан хирургическим путем или выполнить малоинвазивную процедуру TAVI/TAVR.

Показания и противопоказания

Решение о лечении принимается после оценки степени стеноза, выраженности симптомов, функции левого желудочка, возраста пациента, анатомии клапана и сосудов, сопутствующих заболеваний и хирургического риска.

Основные показания к замене аортального клапана:

• тяжелый аортальный стеноз с одышкой, болью в груди, обмороками или другими симптомами;
• снижение сократительной функции левого желудочка;
• тяжелый стеноз с высоким риском дальнейшего ухудшения состояния;
• необходимость другой кардиохирургической операции у пациента с выраженным поражением аортального клапана;
• отдельные случаи тяжелого бессимптомного стеноза при наличии факторов высокого риска.

Основным методом диагностики является эхокардиография. Исследование позволяет определить площадь открытия клапана, скорость кровотока, градиент давления и влияние заболевания на работу левого желудочка.

При подготовке к TAVI дополнительно проводится компьютерная томография сердца и аорты. КТ позволяет точно измерить размеры клапанного кольца, оценить расположение коронарных артерий и состояние сосудов, через которые планируется проведение системы доставки клапана.

Абсолютные и относительные противопоказания к конкретному вмешательству оцениваются индивидуально. TAVI может не подходить при определенных анатомических особенностях клапана и аорты, активной инфекции или других состояниях, при которых потенциальный риск вмешательства превышает ожидаемую пользу.

Как проходит лечение

При легком или умеренном аортальном стенозе без симптомов пациенту может быть рекомендовано динамическое наблюдение с регулярной эхокардиографией.

Лекарственные препараты помогают контролировать сопутствующие заболевания и отдельные симптомы, однако не способны устранить механическое сужение аортального клапана. При тяжелом стенозе основным радикальным лечением становится замена клапана. Mayo Clinic также указывает, что при выраженном аортальном стенозе может потребоваться хирургическое или транскатетерное протезирование клапана. Mayo Clinic

1. Подготовка и диагностика

Перед операцией выполняются:

• ЭКГ;
• эхокардиография;
• анализы крови;
• КТ сердца, аорты и сосудов;
• при необходимости коронарография;
• оценка функции почек и легких;
• консультация кардиолога и кардиохирурга.

После обследования Heart Team определяет оптимальный метод замены клапана.

2. TAVI / TAVR

TAVI — Transcatheter Aortic Valve Implantation, также называемая TAVR — Transcatheter Aortic Valve Replacement, представляет собой малоинвазивную замену аортального клапана.

Вместо традиционного большого хирургического доступа новый биологический клапан доставляется к сердцу в сложенном состоянии через специальный катетер.

В большинстве случаев используется трансфеморальный доступ — через бедренную артерию в области паха.

Под рентгенологическим и эхокардиографическим контролем система проводится к сердцу. Новый клапан устанавливается внутри собственного пораженного аортального клапана пациента и начинает регулировать нормальный поток крови.

TAVI позволяет избежать традиционного вскрытия грудной клетки и обычно обеспечивает более быстрое восстановление по сравнению с открытой операцией. American Heart Association отмечает, что TAVR применяется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом во всех категориях хирургического риска, хотя для части пациентов хирургическое протезирование остается предпочтительным методом. www.heart.org

3. Хирургическая замена аортального клапана

SAVR — Surgical Aortic Valve Replacement — классическая хирургическая операция по удалению пораженного аортального клапана и установке протеза.

Использоваться могут биологические или механические клапаны.

Хирургический метод особенно важен для более молодых пациентов, при определенных анатомических особенностях, необходимости одновременного лечения других заболеваний сердца или в ситуациях, когда TAVI не является оптимальным вариантом.

4. Восстановление после лечения

После TAVI пациент обычно начинает постепенно вставать и ходить уже в первые сутки.

Продолжительность стационарного наблюдения во многих современных центрах составляет несколько дней. В этот период врачи контролируют работу нового клапана, сердечный ритм, артериальное давление, функцию почек и место сосудистого доступа.

После выписки требуется контроль кардиолога и регулярная эхокардиография.

Эффективность TAVI

Современная транскатетерная замена клапана характеризуется очень высокой технической успешностью.

Крупное национальное исследование TAVR в Южной Корее включило 3 463 пациента. Процедурный успех составил 99,7%, а 30-дневная смертность — 2,7%. Исследование было опубликовано в JACC: Asia в 2026 году. ScienceDirect

Именно поэтому для карточки Doctoriya я бы ставил 99%, но в тултипе обязательно уточнял, что речь идет о техническом успехе вмешательства, а не о гарантии долгосрочного результата.

Международные стандарты лечения

В 2025 году Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии обновили рекомендации по лечению клапанных заболеваний сердца.

Согласно актуальным рекомендациям, у пациентов 70 лет и старше с трехстворчатым аортальным клапаном TAVI рекомендуется при подходящей анатомии. У пациентов младше 70 лет с низким хирургическим риском предпочтительным методом остается хирургическая замена аортального клапана. Для остальных пациентов решение принимается Heart Team с учетом возраста, анатомии, риска операции, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений пациента. OUP Academic

В рекомендациях также подчеркивается роль специализированных Heart Valve Centres и мультидисциплинарной Heart Team при выборе метода лечения сложных клапанных заболеваний. EACTS

Часто задаваемые вопросы FAQ

Можно ли вылечить аортальный стеноз лекарствами?

Лекарственная терапия может использоваться для контроля артериального давления, сердечной недостаточности, нарушения ритма и других сопутствующих проблем, но препараты не способны устранить выраженное механическое сужение аортального клапана. При тяжелом стенозе может потребоваться замена клапана.

Что лучше — TAVI или открытая операция?

Универсально лучшего метода нет. Выбор зависит от возраста, хирургического риска, анатомии клапана и сосудов, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни. Актуальные ESC/EACTS рекомендации используют именно индивидуальный подход Heart Team. OUP Academic

В чем разница между TAVI и TAVR?

Фактически это два названия одной процедуры. TAVI означает транскатетерную имплантацию аортального клапана, TAVR — транскатетерную замену аортального клапана.

Нужно ли вскрывать грудную клетку?

Обычно нет. В большинстве случаев клапан устанавливается через бедренную артерию с помощью катетера. Это одно из основных отличий TAVI от традиционной хирургической замены клапана.

Сколько длится восстановление после?

Большинство пациентов начинают вставать вскоре после вмешательства и проводят в стационаре несколько дней. Срок восстановления зависит от возраста, общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.

На сколько лет устанавливается клапан?

Современные транскатетерные клапаны рассчитаны на длительную работу, однако точная долговечность зависит от модели клапана, возраста пациента и индивидуальных факторов. При выборе между TAVI и хирургическим протезированием врачи учитывают стратегию лечения пациента на протяжении всей жизни.

Может ли новый клапан снова потребовать замены?

Да. Биологические клапаны со временем могут подвергаться структурной дегенерации. В некоторых ситуациях возможно повторное транскатетерное вмешательство по принципу valve-in-valve или TAV-in-TAV, но возможность такого лечения должна оцениваться заранее с учетом анатомии пациента. Актуальные ESC/EACTS рекомендации отдельно подчеркивают необходимость учитывать будущие вмешательства уже при первой процедуре.