Фибрилляция предсердий: современные методы диагностики и лечения

Фибрилляция предсердий — одно из наиболее распространенных устойчивых нарушений сердечного ритма. При ФП нормальная электрическая активность предсердий нарушается, из-за чего они сокращаются хаотично, а пульс становится нерегулярным и иногда значительно учащается.

Пациенты могут ощущать сильное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, слабость, утомляемость, головокружение или снижение переносимости физических нагрузок. Однако у некоторых людей фибрилляция предсердий протекает практически бессимптомно и впервые выявляется при регистрации ЭКГ или длительном мониторировании сердечного ритма.

Одной из главных задач лечения является не только устранение симптомов аритмии, но и снижение риска связанных с ФП осложнений. Из-за нарушения нормального сокращения предсердий возможно образование внутрисердечных тромбов, поэтому заболевание связано с повышенным риском ишемического инсульта.

Современная терапия включает контроль частоты сердечных сокращений, восстановление и поддержание синусового ритма, профилактику тромбоэмболических осложнений, лечение сопутствующих заболеваний и при наличии показаний — катетерную абляцию.

Формы фибрилляции предсердий

Тактика лечения во многом зависит от характера аритмии.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий возникает приступами и самостоятельно или после лечения возвращается к нормальному ритму.

Персистирующая фибрилляция предсердий сохраняется продолжительное время и для восстановления синусового ритма может потребоваться медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Длительно персистирующая форма продолжается более длительный период, однако врач и пациент сохраняют стратегию восстановления нормального ритма.

Постоянная форма диагностируется в случаях, когда принято решение не предпринимать дальнейших попыток восстановления синусового ритма и основное внимание уделяется контролю частоты сердечных сокращений и профилактике осложнений.

Диагностика

Диагноз фибрилляции предсердий подтверждается регистрацией нарушения ритма на электрокардиограмме.

Если приступы возникают периодически и отсутствуют во время стандартной ЭКГ, врач может назначить суточное или длительное мониторирование сердечного ритма.

Обследование обычно включает:

• ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование;
• эхокардиографию;
• анализы крови;
• оценку функции щитовидной железы;
• оценку факторов риска инсульта;
• при необходимости КТ или МРТ сердца;
• дополнительные исследования перед катетерной абляцией.

При планировании абляции также оценивается анатомия левого предсердия и легочных вен и исключается наличие внутрисердечных тромбов.

Показания и ограничения к катетерной абляции

Катетерная абляция применяется прежде всего для контроля сердечного ритма и уменьшения симптомов заболевания.

Основные ситуации, когда может рассматриваться абляция:

• симптоматические приступы фибрилляции предсердий;
• недостаточная эффективность антиаритмических препаратов;
• плохая переносимость медикаментозной терапии;
• повторные приступы после кардиоверсии;
• желание пациента использовать интервенционную стратегию контроля ритма после обсуждения преимуществ и рисков;
• отдельные случаи симптоматической пароксизмальной ФП, когда абляция может рассматриваться как лечение первой линии;
• некоторые пациенты с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

Современные рекомендации ACC/AHA указывают, что у подходящих пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП катетерная абляция может использоваться в качестве терапии первой линии, а после неэффективности или непереносимости антиаритмических препаратов абляция является одним из основных вариантов контроля ритма. American College of Cardiology

Процедура может быть отложена или не рекомендована, если ее потенциальная польза ниже риска вмешательства, при наличии неустраненного внутрисердечного тромба, тяжелого острого заболевания, некоторых инфекционных состояний или невозможности безопасного проведения необходимой антикоагулянтной терапии.

Окончательное решение принимается аритмологом после комплексного обследования пациента.

Как проходит лечение фибрилляции предсердий

Лечение строится индивидуально и может включать несколько направлений одновременно.

1. Оценка риска инсульта

Врач оценивает вероятность тромбоэмболических осложнений и определяет необходимость приема антикоагулянтов — препаратов, уменьшающих образование тромбов.

Наличие нормального сердечного ритма после кардиоверсии или абляции не означает автоматическую отмену антикоагулянтов. Решение о продолжении терапии принимается с учетом индивидуального риска инсульта.

2. Контроль частоты сердечных сокращений

Если сердце сокращается слишком быстро, используются препараты, позволяющие поддерживать частоту пульса в безопасном диапазоне и уменьшить симптомы.

3. Восстановление сердечного ритма

Для восстановления синусового ритма могут применяться антиаритмические препараты или электрическая кардиоверсия.

При электрической кардиоверсии короткий контролируемый электрический импульс синхронизируется с работой сердца и позволяет восстановить нормальный ритм у части пациентов.

4. Катетерная абляция

Катетерная абляция — малоинвазивное вмешательство, при котором врач-аритмолог через сосуды проводит тонкие катетеры в полость сердца.

Большинство эпизодов фибрилляции предсердий связано с патологическими электрическими импульсами, возникающими в области легочных вен. Поэтому базовым этапом процедуры является изоляция легочных вен — Pulmonary Vein Isolation, PVI.

С помощью трехмерной навигационной системы врач создает подробную электрическую карту сердца и определяет зоны, участвующие в возникновении аритмии.

Для изоляции легочных вен могут использоваться:

• радиочастотная абляция;
• криобаллонная абляция;
• импульсно-полевая абляция — Pulsed Field Ablation, PFA.

Радиочастотная методика использует тепловую энергию, криоабляция — воздействие низкой температурой, а PFA воздействует на клетки сердечной ткани короткими электрическими импульсами. Mayo Clinic отмечает применение всех трех технологий при современной абляции фибрилляции предсердий. Mayo Clinic

Процедура обычно выполняется под седацией или общей анестезией и занимает несколько часов. После завершения абляции пациент остается под наблюдением, а при стабильном состоянии может быть выписан в тот же день или на следующие сутки. Mayo Clinic

Эффективность катетерной абляции

В среднем эффективность катетерной абляции при фибрилляции предсердий можно ориентировочно оценивать примерно в 75%, однако результат существенно зависит от клинической ситуации.

На результат влияют:

• пароксизмальная или персистирующая форма ФП;
• продолжительность заболевания;
• размеры левого предсердия;
• состояние сердечной мышцы;
• наличие сердечной недостаточности;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• другие сопутствующие заболевания.

У части пациентов после первой процедуры могут сохраняться или вновь возникать эпизоды аритмии. В таких ситуациях после оценки результатов лечения может выполняться повторная абляция.

Международные стандарты лечения

Актуальные рекомендации Европейского общества кардиологов используют концепцию AF-CARE, которая рассматривает лечение ФП комплексно: коррекцию сопутствующих заболеваний и факторов риска, профилактику инсульта, контроль частоты или ритма сердца и регулярную переоценку состояния пациента. Escardio

Американские рекомендации ACC/AHA также уделяют значительное внимание раннему контролю ритма и расширяют применение катетерной абляции у подходящих пациентов с симптоматической ФП. American College of Cardiology

Один из важных принципов современных рекомендаций — антикоагулянтная терапия определяется риском тромбоэмболических осложнений, а не только тем, удалось ли восстановить синусовый ритм после абляции. Escardio

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Чем фибрилляция предсердий отличается от обычной аритмии?

Аритмия — общий термин для любых нарушений сердечного ритма. Фибрилляция предсердий является конкретным видом аритмии, при котором электрическая активность предсердий становится хаотичной, а сердечный ритм нерегулярным.

Можно ли полностью избавиться от фибрилляции предсердий?

У многих пациентов современное лечение позволяет добиться длительного отсутствия приступов или значительно снизить частоту и продолжительность эпизодов ФП. Однако заболевание способно рецидивировать, поэтому после лечения необходимо дальнейшее наблюдение.

Что эффективнее — таблетки или катетерная абляция?

Методы не являются полностью взаимозаменяемыми. Выбор зависит от формы ФП, симптомов, сопутствующих заболеваний и результатов предыдущего лечения. У подходящих пациентов катетерная абляция обеспечивает более эффективный контроль ритма, чем антиаритмическая терапия, и может применяться даже в качестве первой стратегии лечения. American College of Cardiology

Сколько длится РЧА при фибрилляции предсердий?

Катетерная абляция обычно занимает около 3-6 часов. Более сложные или повторные процедуры могут продолжаться дольше. Mayo Clinic

Сколько дней нужно находиться в больнице?

Во многих случаях пациент покидает клинику в день процедуры или на следующие сутки. Продолжительность госпитализации зависит от состояния пациента и особенностей проведенного вмешательства.

Может ли фибрилляция предсердий вернуться после РЧА?

Да. Рецидив возможен даже после технически успешной процедуры. В зависимости от ситуации врач может рекомендовать медикаментозное лечение, наблюдение или повторную абляцию.

Можно ли перестать принимать препараты для разжижения крови после абляции?

Не самостоятельно. Необходимость антикоагулянтной терапии определяется индивидуальным риском инсульта и тромбоэмболии. ESC рекомендует принимать решение о ее продолжении независимо от того, сохраняется ФП или после лечения поддерживается синусовый ритм. Escardio

Какая абляция лучше — радиочастотная, криоабляция или PFA?

У каждого метода есть особенности. Выбор технологии зависит от типа фибрилляции предсердий, анатомии сердца, предыдущих вмешательств, оборудования клиники и опыта аритмолога. Mayo Clinic указывает, что современные данные показывают в целом сопоставимые результаты различных катетерных технологий контроля ритма.